מבוא לקבלת החלטות

אבסטרקט

בעיית ההימורים מסווגת על ידי מקצוע בריאות הנפש כהפרעה של שליטה בדחפים IMPULSE CONTROL DISORDERS.

על פי ארגון הבריאות העולמי:
"הימור פתולוגי הוא הפרעה המורכבת מאפיזודות תכופות וחוזרות של הימורים, השולטות בחיי הפרט עד כדי פגיעה בערכים במחויבויות החברתיים, תעסוקתיים, חומריים ומשפחתיים שלו. הסובלים מהפרעה זו עלולים לסכן את מקור פרנסתם, להסתבך בחובות כבדים, לשקר ולהפר את החוק כדי להשיג כסף או להתחמק מתשלום חובות." ע"פ המדריך הדיאגנוסטי הסטטיסטי של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית משנת 1980DSMIII ו – 1994 DSM IV , תופעת ההימורים הכפייתיים מקוטלגת תחת הסיווג של הפרעות שליטה בדחף (IMPULSE CONTROL DISORDER) ולא תחת הסיווג של התמכרויות או הפרעות אובססיביות. ה- DSM IV מגדיר את המושג הימורים כפייתיים בתור "התנהגות בלתי- מסתגלת של הימורים חוזרים ונשנים המשבשים את החיים האישיים, המקצועיים והמשפחתיים של האדם". חוסר שליטה בדחף או התנהגות אימפולסיבית (IMPULSIVE BEHAVIOR) מתואר כ"כשלון כרוני לעמוד בפני דחפים" (LESIEUR , BLUME, ZOPPA 1986 ). אי שליטה בדחף הוא מצב של חוסר יכולת לחשוב קדימה ולצפות את תוצאות המעשה. לפיכך ביצוע המעשה מעורר תגובה לא נעימה, תגובה שמבצע המעשה לא רצה בה, לא צפה אותה, ויכול היה למנוע אותה, לו היה מנבא את תוצאות מעשיו.(LEVY,
1 982). בנוסף, התנהגות אימפולסיבית מאופיינת במעורבות יתר בפעילות מהנה, ללא גבולות וללא מחשבה על תוצאותיה ההרסניות לפרט ולאנשים משמעותיים בסביבתו. (LESIEUR, CUSTRER,1984) המהמר הכפייתי מתאפיין בכך שהוא אינו יכול לרסן את הדחף להמר, למרות שהוא מודע לנזקים ולתוצאות הצפויות. לרוב, ההימורים שולטים בחייו וההתעסקות בהימורים רק הולכת וגוברת. ההפרעה היא כרונית ובזה דומה להתמכרויות אחרות. המהמר נכנס למעגל קסמים: משיג כסף, מהמר, מפסיד ושוב משיג כסף. יש שמרבים ללוות כספים וכאשר אין מקורות להלוואה נוספת, המהמר נגרר לעיתים לפעילות עבריינית.
(מוניץ,1991). תופעת ההימורים מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות. יש התדרדרות מתמדת המלווה בניכור וסימנים של דכדוך, ריקנות וחרדה. הצעיר מחפש "ריגושים" מידיים. המהמר הצעיר עלול אפילו להסתבך בסמים ובעבריינות.
הימורים כפייתיים (PG), בד"כ מקושרים לשינויים פונקציונלים במוח, ובנוסף נוירו פסיכולוגיים ושינויי אישיות. מחקרים שנעשו לאחרונה ועשו שימוש במטלת IOWA להימורים, גילו כי הימורים כפייתיים קשורים לליקויים בקבלת החלטות. ליקויים אלו מיוחסים להפרעות בעיבוד של פידבק, וקשורים לשינויים תפקודיים בקונטרס האורבו-פרונטאלי. עם זאת, מחקרים קודמים עם אוכלוסיות מחקר אחרות גילו קשר בין פונקציות ניהוליות executive functions (באזור הדורסו-לטרלי פרה-פרונטאלי) לבין קבלת החלטות, זאת ע"י שימוש במטלה עם חוקים ברורים של רווחים והפסדים – מטלת משחק בקוביות Game of dice.
במחקר הנוכחי, הערכנו
5 גברים מהמרים כפייתיים, ו-
5 גברים בריאים (קבוצת ביקורת) במטלת משחק בקוביות. המהמרים הכפייתיים הראו ליקויים ברורים במטלה זו, ותדירות ההחלטות בעלות סיכון שקיבלו, הייתה בקורלציה לפונקציות הניהוליות ולעיבוד פידבק. מכאן נובע שלקיחת החלטות בעלות סיכון אצל מהמרים כפייתיים אולי מושפעת מליקויים גם באזורים הדורסו-לטרלים פרה פרונטאליים, וגם באורביטו-פרונטאליים.
מבוא
אחת הבעיות הנפוצות ביותר בחיי היום-יום של מהמרים כפייתיים, היא לקיחת סיכונים פיננסיים בצורה מוגזמת ובלתי נשלטת, אשר מובילה לקשיים כלכליים וחברתיים. עם זאת, התהליכים שמובילים לקבלת החלטות מסוכנות אלה עדיין אינם ברורים. עד כה, מספר מחקרים מועט בדק ישירות את הקורלציה, או הקשר הנוירו-פסיכולוגי, בין קבלת החלטות ותפקודים נוספים אצל PG.  בהקשר זה, כמה מחקרים מצאו ליקויים בתשומת לב ובפונקציות הניהוליות אצל PG. (לדוגמא: מחקר של rugle and Melamed, 1993 Specker et al., 1995). קאבדיני ושות. (2002b) ערכו מבחן במעבדה לחולי PG להערכת קבלת החלטות תחת מצבים שיכולים להשתמע לשני פנים, ע"י מבחן IOWA להימורים (bechara et al. 1994) וקיבלו תוצאות נמוכות בדגימה שלהם. משימה זו דורשת מהנבדקים לבחור בין 4
אלטרנטיבות שונות, כאשר כל אחת מהן קשורה לרווח או הפסד מסוים. הנבדקים צריכים ללמוד לקבל החלטות שיניבו להם רווח, מבלי לדעת בבירור מהם חוקי המשחק בהתחלת המטלה.  מחקרים רבים שעשו שימוש במטלה מצאו קשיים בקבלת החלטות בטווח רחב מאוד של חולים פסיכיאטריים ונוירולוגיים- כמו חולים עם גידולים באזורים האורביטו-פרונטאליים/ונטרו-מדיאליים של הפרה-פרונטל קורטקס (Bechara et al., 1998 ;Bechara et al. 2000; Manes et al. 2002; Fellows and Farah, 2005), חולים עם נזק תפקודי לאונה הפרונטאלית כתוצאה מהתמכרויות (Bechara et al., 2001; Bechara and Damasio, 2002; Bechara et al., 2002; Bechara et al., 2004), חולים עם תסמונת הנינגטון או פרקינסון (Stout et al., 2001; Thiel et al. 2003), סכיזופרניה (למשל:  Whitney et al., 2004), טורדנות כפייתית – Obssesive compulsive disorder (Cavedini et al., 2002a), ואנורקסיה נרבוזה (Cavedini et al., 2004). במדגם של PG שנערך ע"י קאבדיני ושות.
(2002b) הראה קשיים בקבלת החלטות הדומים מאוד לאלה של פציינטים עם בעיות באונה הפרונטאלית. בנוסף, הם תיארו קשר שלילי (דיסוציאציה) בין תפקוד נמוך במטלת IOWA לבין פונקציות ניהוליות שמורות, כפי שהוערך במבחן וויסקונסין למיון קלפים (WCST).
עם זאת, יתכן כי לפונקציות ניהוליות השפעה חשובה על תהליכי קבלת החלטות, אם החוקים לגבי שכר ועונש הוסברו במדויק לנבדק, והתוצאה מוגדרת ע"י הסתברויות. בעבר, הראינו כי מטלת הימורים עם חוקים ברורים, כמו משחק הקוביות, קבלת החלטות קשורה בחוזקה לפונקציות הניהוליות הנמדדות ע"י WCST, בחולים עם סינדרום קורסקוף – Korsakoff's syndrome (Brand et al., 2005a), או בחולי פרקינסון (Brand et al., 2005b).
במחקר הנוכחי נבדקה יכולת קבלת ההחלטות אצל חולי PG, במטלת הימורים עם חוקים ברורים, ונצפה כי בעיות בביצוע מטלה זו יהיו קשורות לביצוע במטלות ניהוליות.