ברוכים הבאים לקורס בפסיכופתולוגיה מומלץ וחשוב להיכנס לאתר הקורס – קיים שם מידע רב ונערכות שם קבוצות דיון שונות בהן יהיו הרחבות של תחומים שונים. אלו מכם שישתתפו בכל קבוצות הדיון יוכלו להגיש את ממ"ן קבוצות הדיון – סיכום קצר (כעמוד) של מה שהתרחש בקבוצה. מומלץ לשמור על האופציה של הגשת ממ"ן זה למקרה בו לא תגישו את אחד הממנים שמלווים את הקורס (11-14).
את אתר הקורס תמצאו ב:   שעור ראשון (הפרק הראשון בספר) מה הם סימפטום (תסמין) וסינדרום (תסמונת) ?
סינדרום הוא קבוצה של סימפטומים הנוטים להופיע יחד. כאב גרון הוא סימפטום והרופא ינסה להבין את הסינדרום – שפעת, אנגינה , אנטרקס או מחלות אחרות. ייאוש, הערכה עצמית ירודה, הרהורי התאבדות, שינויים בהרגלי שינה ואכילה הם תסמינים מרכזיים שמאפיינים את תסמונת הדיכאון.
איך החברה מתייחסת למחלות נפש?
מיתוסים:                        עובדות:
התנהגות חריגה היא תמיד מוזרה ?
התנהגות תקינה וחריגה הן שונות במהותן.
?
כקבוצה, חולי נפש לשעבר הם מסוכנים ?
בכדי לא לחלות במחלת הנפש אנו צריכים להיזהר מהחולשות והפגימויות שלנו.
מקורן של מחלות הנפש בפגמים אישיים יסודיים שלא דאגו לתקן אותם. ?
מחלות נפש הן מדבקות.                            ?
האלמנטים של פסיכופתולוגיה:
·         סבל/ מצוקה – אנשים המאובחנים במחלת נפש סובלים ·         חוסר הסתגלות/ פגיעה בתפקוד- אם אני מאופיין בחרדה איני יהיה מסוגל לעשות דברים חברתיים, לתפקד בחיים חברתיים,דבר הגורם לחוסר הסתגלות לסביבה.
·         התנהגות בלתי צפויה ואובדן שליטה- בהתקף חרדה וקולות שמדברים אליי, ואובדן שליטה של האדם על עצמו.
·         בולטות והתנהגות יוצאת דופן- גם לשבת בבית ולא לעשות כלום זה התנהגות יוצאת דופן לאוו דווקא מחלת נפש.
·         תחושת אי-נוחות של הצופה- להיות ליד מישהו ליד מישהו בדיכאון, ליד אדם פסיכותי.
·         פגיעה במוסכמות חברתיות ומוסריות ("זה לא נורמאלי לא לעבוד").- התנהגות בוטה וחסרת גבולות.
התנהגות לא-מובנת או לא רציונאלית.
האם יש כאן אלמנט שהוא הכרחי או מספר אלמנטים שהם מספיקים בכדי להגדיר פסיכופתולוגיה?
לא מחויב ולא הכרחי שאף אלמנט התקיים האלמנטים שציינו כרגע הם אלא הם אלמנטים שניראה בהרבה ברבה סינדרומים.
(פרק 3 בספר) מודלים כלליים המסבירים פסיכופתולוגיה: ניתן להסתכל על נורמליות באופנים רבים: הסתכלות סטטיסטית: לדוגמא- ממוצע IQ של האוכלוסייה הנורמאלית. לפי זה נוכל לדעת עם רמה מסויימת של IQ היא נורמלית לאוכ' ורמת גבוה או נמוכה היא פחות נורמלית.
 תרבותית: שבט באפריקה נער עובר בשלב בחיים לגור עם גבר ומקיים איתו יחסי מין ורק אחרי זמן מסוים הוא בשל להתחתן עם אישה. זהו התנהגות לא נורמלית לתרבות שלנו אבל בתרבות של אותה שבט זוהי התנהגות נורמלית.
דתית: לדוגמא-דיבוק( השתלטות רוחות המשתלטת על הנפש) הגדרה דתית מסוימת תגדיר זו אחרת מאפשר דת אחרת.
רפואית: מודלים פסיכולוגיים המסבירים פסיכופתולוגיה: התנהגותי – קוגניטיבי: התנהגות היא תוצאה של למידה וככה גם הפסיכופתולוגיה, התניות קלאסיות והתניות אופרנטיות כל מיני למידות הגורמות לקישורים אסוציטיבים שונים כשיש התנהגות מסוימת המקבלת חיזוק אנחנו חוזרים על אותה התנהגות כל מיני גירוים שאנחנו מקבלים מהסביבה היוצרים התנהגות רגילה וגם התנהגות פסיכופתולוגית. התנהגות של ציפיות ניבויים ותפיסות של העצמי יכול לגרום לדוגמא לדיכאון.
מודל פסיכו-דינמי: לפי המודל של פרויד, קונפליקט בתוך הנפש שהתמודדות איתה גורמת להתנהגות פסיכופתולוגית, הגורמת חרדה ותחושה של חוסר הסתגלות.
הומניסטי אקזיסטנציאליסטי: כל אחד אחראי לגורלו ואיך הוא תופס את החיים. כל אדם אחראי להחלטות שלו וכן גם לפתולוגיות שלו, גישה המדברת על היכולת של האדם לבחור ולשלוט על חייו. לא להכיר היכולת שלך ולברוח מהאחריות זה דבר היכול מאוד להשפיע על פסיכופתולוגיה. הגישות כולן לגיטימיות.
המודלים מנסים להסביר למה נוצרת הפרעות ולמה הם משתמרות.
(חזרה לפרק 1) שני ספרים מרכזיים לאבחנות:
DSM-IV  –  Diagnostic and statistical manual of psychiatric Disorders "המדריך לאבחון ולסטטיסטיקה של הפרעות-נפש". מטעם אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית.
ה- DSM יצא לאור ב 1951 ומאז יצאו מספר גרסאות שהאחרונה יצאה ב- 1994 – DSM IV (למעשה בשנת 2000 יצאה מהדורה עם תיקונים בטקסט הנקראת: DSM-IV-TR, אך עדיין מרבים להשתמש גם ב- DSM-IV).
המדריך מדבר על מחלות נפש בדרך של סימפטומים סינדרומים (מערך רפואי) לקחו את מה שהכירו וניסו להכניס את זה למערכת של סינדרומים וסימפטומים ללא קשר לגישה מסוימת המדריך דיבר על הבעייתיות שיש בכך שכל הפסיכולוגים והרופאים השונים מדברים בשפות שונות וכל אחד מדבר מתוך השפה שלו מפי שכל אחד מדבר בשפה שלו כל אחד מאבחן בצורה שונה כל אחד מאבחן לפי תיאוריה, מה שניבו בעצם לעשות וסווג כל מחלת נפש לפי סינדרומים וסימפטומים שאין לה בעצם סיבה מוגדרת אלא לפי הDSM לפי סימפטומים הם סיווגו את המחלות לקבוצות עם מספר וסוגים שונים של סימפטומים וזמן הופעת הסימפטומים למציאת וקביעה הגדרה אחת וחד משמעית למחלות למניהם, והמטרה הסופית היא ליצור מהימנות בין שופטים שאנשים שונים יגדירו סימפטומים באותה שפה ושכולם יכירו במחלות מסוימת בצורה זהה.  *אבחנות לפי סימפטומים נראים או מדווחים.
*מודל א-תיאורטי ללא ביסוס על אחד המודלים האטיולוגיים. הגדרת אב-נורמאליות לפי ה-DSM-IV תסמונת(סינדרום) או דפוס התנהגותי או פסיכולוגי בעלת משמעות קלינית המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או למוגבלות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה או לסיכון מוגבר למידה משמעותית למוות לכאב לנכות או לאובדן חופש משמעותי. כמו כן צריכה להיות יותר מתגובה צפויה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים כגון מות אדם אהוב. כלומר יש מצבים שאנשים שיגיבו בצורה דומה לפסיכופתולוגיה אבל זה לא מחלה כמו לדוגמא תגובה לאבל של מות אדם אהוב ואז הם לא יוגדרו כפסיכופתולוגיה.
-ביטוי ללקוי בתפקוד ההתנהגותי הפסיכולוגי או הביולוגי של האדם.
-התנהגות חריגה (פוליטית דתית או מינית) או קונפליקטים אחרים בין האדם לחברה אינם הפרעות נפש אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין לליקוי תפקודי באדם כמתואר לעיל.
חמשת הצירים ב DSM-IV:
1)       תסמונת קליניות- כל ההפרעות למניהן נרשום בתסמונת קלינית חוץ משני אבחנות שהן ארוכות טווח כמו הפרעות אישיות ופיגור שירשם בציר 2.
2 )       הפרעות אישיות ופיגור שלושת הצירים הבאים מטרתן לתת לנו אבחנה יותר רחבה על האדם
3 )       מצב רפואי  – מצבו הרפואי של האדם למשל הפרעות הורמונאליות, עיכול, מחלה קשה וכו'
4 )       בעיות פסיכו חברתית וסביבתיות – בעיות הזוגיות עם חברים בעיות במשפחה 5)       הערכת תפקוד כוללת ((GAFׂ-  ׂיש לתת טווח מספרים בין הטווח בין 0-100 כאשר הטווח בין 90-100 הוא הטווח הטוב ביותר אבחון בGAF *אבחנה מלאה אינה חייבת לכלול תיאור של הפרעת אישיות בציר 2
ICD-10  – International Classification of Diseases הוא מגדיר את כל ההפרעות  "סיווג בינלאומי של מחלות". היתרון הבולט בשיטה זו הוא שקיימת גרסה עברית לספר. הגרסה האחרונה יצאה ב 1992 בניסיון להתאים בין ה DSM לבין ה ICD.
תקפות (בודק מה שאמור לבדוק) מול מהימנות, מהימנות כתנאי הכרחי לתוקף. קטגוריות "פח אשפה" – אדם שסובל מאיזו הפרעת חדרה שלא מתיישבת אם אף קטגורית חדרה מקיימת בספר ICD מקבל אבחנה לפי חדרת "פח אשפה" כלומר יש לו חדרה אבל לא מוגדרת בICDכך שכל אדם יוכל להיכנס לכל קטגוריה.
עניין התפתחותי ותרבותי: PTSD (המדבר על טראומה- שמן הסתם מחייב איזשהו אירוע שיגרום למחלה זה, אבל הרי בICD  מדבר על מחלות ללא אירוע מסביר אותם, לאחר מלחמת העלום השנייה הוכנס גם הPTSD  ל-ICD.
הומוסקסואלית: עבר הוכר ההומוסקסואלית כמחלת נפש *אז אם אין לנו תיאוריה אטיולוגית שאנו מתבססים עליה איך נגדיר אב-נורמליות ה DSM בנוי בהתאם לתפיסה אבחנתית על בסיס סימפטומים נראים או מדווחים. הוא נשען הוא כחכח על מודל א-תיאורטי, שאינו סיבתי. ללא ביסוס על אחד המודלים האטיולוגיים.
תקפות (האם כלי בודק את מה שאמור לבדוק) ומהימנות (האם הכלי בודק באופן יציב ועקבי): מהימנות היא תמיד תנאי הכרחי לתוקף. התוצר ב DSM – קטגוריות "פח אשפה".
ה DSM השתנה בשל ההתפתחות המדעית ושינויים תרבותיים. למשל: PTSD,הומוסקסואליות.
הגדרת ה- DSM-IV את הפרעת נפש:
"תסמונת (סינדרום)  או דפוס התנהגותי או פסיכולוגי בעלת משמעות קלינית, המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או מוגבלות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות או לאובדן חופש משמעותי. כמו כן, התסמונת… צריכה להיות יותר מתגובה צפויה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים, כגון מות אדם אהוב. … היא צריכה להוות ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי או הביולוגי של האדם.
התנהגות חריגה (פוליטית, דתית או מינית) או קונפליקטים אחרים בין האדם לחברה אינם הפרעות נפש, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין (סימפטום) לליקוי תפקודי באדם, כמתואר לעיל" ל DSM IV יש 5 צירים (מאז ה DSM III שיצא ב 1980):
I-                   תסמונות קליניות (כאן מקודדות כל ההפרעות מלבד אלו שמקודדות בציר II).
II-                הפרעות אישיות ופיגור.
III-             מצב רפואי כללי IV-             בעיות פסיכו-חברתיות וסביבתיות (גורמי דחק בשנה האחרונה).
V-                הערכת תפקוד כוללת (ציון על GAF)  תרגול קידוד על 5
הצירים: אדם החולה בסרטן נשלח לאבחון במחלקה הפסיכיאטרית של בית החולים בו הוא מאושפז. תוך כדי האשפוז במחלקה האונקולוגית הסתבר לרופאים שהוא הולך כל 10 דקות לשירותים לשטוף את ידיו ושהוא עורך טקסים שונים לאורך היום וכך הוא מקשה מאוד על הטיפול בו. מסיפור חייו של האיש עולה שמצבו הכלכלי קשה ולא פעם הוא הגיע למצב של פת לחם. בנוסף המטופל סיפר שבעבר הוא הלך לטיפול קצר בו אבחנו אותו כסובל מהפרעת אישיות גבולית. מאז שחלה בסרטן הוא לא הצליח ללכת לעבודה ואפילו מטלות הבית הפכו להיות בלתי נסבלות, הוא התרחק ממשפחתו ודוחה עזרה שמוצעת לו.
  ציר I :  ציר II :     ציר III :   ציר IV :   ציר V :   לפניך אדם המדווח על כך שישנן דמויות שאורבות לו ומנסות לפגוע בו. הוא גם מספר שהחשש מפני דמויות אלה מגביל מאוד את התפקוד שלו בשעות הלילה. אילו מהאפשרויות נכונה באופן ודאי: א.                  האדם סובל מהפרעה נפשית.
ב.                  הדמויות אכן עלולות לפגוע בו.
ג.                   על סמך הנתונים לא ניתן לקבוע בוודאות כי האדם סובל מהפרעה נפשית.
ד.                   רק באמצעות אבחון פסיכולוגי ניתן יהיה לקבוע האם האדם סובל מהפרעה נפשית.
איזו מהתשובות נכונה?
א.                  אדם שאובחן כסובל מהפרעת אישיות בציר II אינו יכול להיות מאובחן בו זמנית גם בציר I. ב.                  אבחנה מלאה צריכה לכלול הן תיאור של ההפרעה המרכזית בציר I והן תיאור של הפרעת האישיות בציר II.
ג.                   אבחנה מלאה אינה חייבת לכלול תיאור של הפרעת אישיות בציר II.
ד.                   אם הפרעת האישיות היא ההפרעה המרכזית היא תאובחן בציר I.
שאלות נוספות להבהרה:
האם אדם יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר I?
האם הוא יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר II?
האם הוא יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר III?
מושגים כללים הקשורים באבחנה:
ý     קטגוריות "פח אשפה"- חולים שלא עונים בדיוק להגדרות הרשומות. ý     תחלואה נלווית /קומורבידיות – אדם יכול לקבל אבחנה                                                       של שתי הפרעות או יותר. למשל: חרדה ודיכאון. ý     אבחנה מבדלת – יש לשלול הפרעות אחרות, אשר עלולות להביא להתנהגות דומה.
מושגים שמשתמשים בהם לתיאור הפרעה ספציפית:
ý     חריף (אקוטי)- חזק ו/ או קצר (עד שישה חודשים) ý     כרוני -ארוך טווח ý     קל/מתון/חמור- מושגים המתארים את חומרת ההפרעה.
ý     נשנה  recurrent או חולף episodic – מתייחס לחזרתיות של ההפרעה אצל אותו אדם.
היקף ההתנהגות החריגה: מונחים מרכזיים: ý     אפידמיולוגיה – חקר התפלגות המחלות באוכלוסיה ý     תפוצה – כמה זה נפוץ כיום באוכלוסייה מוגדרת? ý     תחלואה – שיעור הופעה של המחלה במשך תקופה – למשל שנה. מדד לסיכון לחלות.
למה צריך את האבחנות? (פרק 15) קומוניקציה (תקשורת). – שיש לנו אבחנה ואנחנו רוצים לתקשר בין תחומים רפואים שונים, זה עוזר לנו בתקשורת בהבנה מה כל אחד אומר.
דרכי טיפול.- שיש אבחנה נוכל לפנות לדרכי טיפול אטיולוגיה (סיבה משוערת להיווצרות ההפרעה) – אם כל המטופלים אכלו בצעירותם סושי אולי זה גורם המחלה (דוגמא) ופרוגנוזה (סיכויי החלמה). – מה סיכויי הצלחת הטיפול כסף – ביטוחים. – יש לנו אבחנה, היא יכול להיות מוכרת בביטוח לאומי, הכרה בנחות צה"ל, והשקעה כספית של המדינה ומחקרים.
מחקר. – בעיית התיוג:
למה אבחנות זה רע? אבחנה זה תווית מצמצמת, יכולה לקבע בהמשך ההערכה, משפיעה על ציפיות המטפלים והאדם המאובחן ודחייה חברתית. מעבר לכך, ידוע על מקרים רבים של טעויות באבחון. יש לזכור שאבחנה היא כמעט תמיד השערה ולא עובדה. בנוסף לכך, אבחנה יכולה להתרחש בתהליך מתמשך לאורך זמן רב.
לפעמים שיש מולנו הבחנה קשה לנו לראות משהו אחר, וזה כמובן דבר מאוד בעייתי. אדם הוא הרבה יותר מהבחנה שלו. לציין אבחנה זה לומר איזה פרוגנוזה יש לו וקשה לנו להיפתח לרעיונות חדשים. האדם מפתח לעצמו דמוי עצמי מסוים עם ציפיות מסוימות לעצמו התאם לאבחנתו.
*השפעה על המטפל, המטופל והחברה. שאלה מתוך ממן 11
חשוב להשתמש במתן אבחון בזהירות תוך הקפדה רבה על שמירת הסודיות הרפואית בגלל הסיבות הבאות:
לפעמים שיש מולנו הבחנה קשה לנו לראות משהו אחר, וזה כמובן דבר מאוד בעייתי. אדם הוא הרבה יותר מהבחנה שלו
1 : אבחון לא זהיר או התייחסות לא זהירה לתוצאות האבחון עלולים לגרום שאחרי שנערך התיוג למטפלים קשה לראות משהו אחר מלבד התיוג ובכך עלולים לתפוס את האדם רק כשם של הפרעה, לראות מולם רק את התיוג, ולשכוח שעומד מולם בן אדם שכן אדם הוא יותר מההבחנה שלו.
2: כאשר הודבקה לאדם אבחנה מסוימת האדם מפתח לעצמו דמוי עצמי מסוים עם ציפיות מסוימות לעצמו התאם לאבחנתו,הוא עלול להתנהג כפי שמצפים ממישהו בעל הפרעה כמו שאובחנה אצלו לנהוג. הדבר עלול לגרום לזה שהאדם לא ייקח אחריות על ההתנהגות שלו כי הוא נוהג לפי התפקיד.
3: אחרי שהאדם תויג כסובל מהפרעה נפשית ולא נשמרה הסודיות הרפואית שלו, הדבר עלול לגרום לקשיים רבים כגון: שאנשים בחברה וגם מטפלים יתייחסו אליו באופן שלילי : הבעות בוז, זלזול, רצון להתרחק ממנו חברתית, יתייחסו אליו כאזרח מדרגה שנייה יתרחקו ממנו חברתית וכו'.
שעור 2
פרק
1 5 – הערכה קלינית הערכה קלינית:
*ערנות להטיות.
*מדובר תמיד בהערכה בהשערות וכמעט אף פעם לא במסקנות. *קביעת אבחנה פסיכולוגית יכולה להיות תהליך מתמשך המתרחש בד בבד עם מאמצי הטיפול וכמובן שאבחנה יכולה להשתנות לכל כיוון במשל הזמן. טיפול מתחיל בהערכה קלינית.
כשאנו מדברים על הערכה קלינית, יש לזכור: שמדובר תמיד בהערכה, בהשערות וכמעט אף פעם לא במסקנות. הערכה קלינית:
בתהליך "ההערכה הקלינית" מגבשים פורמולציה דינמית בכדי להשיג הבנה עמוקה של המטופל שהיא מעבר לאבחנה קטגורית (למשל, דיכאון).
הגדרה-פורמולציה דינמנית: הגדרה דרכה של המטפל או המאבחן מנסה לתאר את מבנה האישיות של האדם על תחושותיו, מנגנוני ההגנה שלו הפרוגנוזה שלו והאטיולוגיה של הבעיה. "פורמולציה דינמית" היא, בעצם,  הגדרה, שדרכה מנסים לתאר את מבנה האישיות של האדם על תחושותיו, מנגנוני ההגנה שלו, הפרוגנוזה שלו והאטיולוגיה של הבעיה (כ- 10 שורות). מטרת התיאור היא ליצור תמונה כוללת של אפיוני אותו אדם מעבר לאבחנה שהיא קטגורית ביותר (למשל הפרעה גבולית ודיכאון). איך מעריכים?
אילו שיטות הערכה מבטיחות הבנה מהימנה של הסבל האנושי ומובילות להערכה מוצלחת?
נפרט עתה לגבי השיטות השונות והכלים השונים העומדים לרשותנו:
1 . הראיון הקליני – לרוב מתחילים מהראיון. למה? מראיון אנחנו יכולים לקבל הרבה אינפורמציה. בראיון אנחנו בעצם מתחילים תהליך הערכה של האדם שמולנו מה הוא צריך מה הבעיה שלו בכלל, מה הוא מבקש, להסביר לו פנים.
טווח הראיון הקליני: נע מראיון מובנה, לראיון חצי-מובנה לראיון פתוח.
בראיון מובנה השאלות רשומות, קבועות מראש, והמראיין פשוט צריך להקריא אותן. לעקוב אחרי המתכונת. הכול מוכתב מראש. בראיון הפתוח – השאלות לא קבועות מראש, אלא המראיין מתמקד במה שהוא מוצא לנכון. גם על-פי מה שהמרואיין מעלה. זה ראיון יותר יצירתי.. יותר ספונטאני. מה הם היתרונות והחסרונות של סוגי הראיונות השונים?

2 . מבחנים קיים מגוון עצום של מבחנים פוטנציאלים.
1 . מבחני משכל: ווכסלר לילדים/ מבוגרים הוא הכי נפוץ (נותן מידע גם על מבנים רגשיים).
2. מבחנים של העולם הפנימי: מבחנים אישיותיים א. מבחנים השלכתיים: PROJECTIVE TESTS לדוגמא: TAT, ציור (HTP) , רורשך, השלמת משפטים.
מה ההנחה בבסיס מבחנים אלו? איך בודקים אותם?
דוגמאות: TAT
1 3MF הבקשה במבחן TAT היא הבקשה הבא: מציגים למטופל תמונה מבקשים לספר סיפור לגביי התמונה. מה הדמויות מרגישות וכתוצאה מהסיפור בשילוב סיפורים נוספים ניתן לערוך אבחנה אם קיימת מחלה כלשהי. לרוב 12 תמונות בשילוב מבחנים נוספים. …