פסיכופתולוגיה סיכום מלא וכולל.
אלמנטים של פסיכופתולוגיה:
סבל/ מצוקה:
מאפיין חלק מהפרעות הנפש, אך לא בהכרח (מניה), לא כל מצוקה מאובחנת כהפרעת-נפש.
חוסר הסתגלות/ פגיעה בתפקוד התנהגות בלתי צפויה ואובדן שליטה בולטות והתנהגות יוצאת דופן תחושת אי-נוחות של הצופה פגיעה במוסכמות חברתיות ומוסריות (לא לעבוד).
התנהגות לא-מובנת או לא רציונאלית (אלמנט זה כולל את הפרעות החשיבה, שהינן סימפטום מובהק של סכיזופרניה).
כל האלמנטים צריכים להופיע כדי שתאובחן הפרעה-נפשית, אולם – אם אף אחד מהם אינו נוכח – לא תאובחן הפרעה. הגדרת ה- DSM-IV את הפרעת נפש – *"תסמונת (סינדרום)  או דפוס התנהגותי או פסיכולוגי בעלת משמעות קלינית, המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או מוגבלות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות או לאובדן חופש משמעותי. *כמו כן, התסמונת… צריכה להיות יותר מתגובה צפויה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים, כגון מות אדם אהוב. … *וגם – היא צריכה להוות ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי או הביולוגי של האדם. – ולכן: התנהגות חריגה (פוליטית, דתית או מינית) או קונפליקטים אחרים בין האדם לחברה אינם הפרעות נפש, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין (סימפטום) לליקוי תפקודי באדם, כמתואר לעיל ל DSM IV יש 5 צירים (מאז ה DSM III שיצא ב 1980):
I-                        תסמונות קליניות.
II-                     הפרעות אישיות ופיגור.
III-                  מצב רפואי כללי IV-                 בעיות פסיכו-חברתיות וסביבתיות (גורמי דחק בשנה האחרונה).
V-                    הערכת תפקוד כוללת (ציון על GAF) אבחנה מלאה צריכה לכלול הן תיאור של ההפרעה המרכזית בציר I והן תיאור של הפרעת האישיות בציר II (בהנחה שיש לאדם הפרעות על 2 הצירים).  אדם יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר I        יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר II  יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר III מהימנות ותוקף :
מהימנות – אם 2 צופים, צופים באותה תופעה – הם יסווגו אותה לאותה קטגוריה. אם לא – יש לנו בעיה בקריטריונים.
תקפות – היא המידה שבה כלי מדידה אכן מודד את מה שהוא אמור למדוד. כלי מדידה יכול להיות מהימן, אך לא תקף. כל מהדורה חדשה של DSM שאפה לשפר את דיוק האבחנות במדריך (מהימנות), וכן להגדיל את יעילותו הקלינית והמדעית גם יחד (תוקף). חידוש בולט מאז ה- DSM-III הוא מאמץ להשתמש רק באמות מידה (קריטריונים) "תפעוליות" (הגדרה אופראציונלית ולא תיאורטית) להגדרת ההפרעות השונות הכלולות במדריך. מוריד יסודות סובייקטיביים בתהליך האבחון, ומעלה מהימנות.
ה- DSM-IV מגדיר את כל הפרעות הנפש וגם את תת הסוגים של הפרעות-הנפש – זהו  סיווג קטגורי על פי סימפטומים וסימנים.
סימפטומים –(תסמינים) מה שהמטופל מדווח עליו  ( למשל: "אני מרגיש עצוב") סימנים – הסקת מסקנות מתוך תצפית אובייקטיבית (למשל: "נראה שהמטופל מדבר באופן לא-רציונאלי").
על פי סימפטומים (תסמינים) וסימנים קובעים מהי התסמונת=סינדרום. בעוד סימפטום הוא ביטוי מסוים אחד של ההפרעה, הסינדרום הוא ההפרעה עצמה. סינדרום הינו קבוצה של סימפטומים וסימנים הנוטים להופיע יחד.
למשל – סימפטומים של ייאוש, הערכה עצמית ירודה והרהורי התאבדות, ייתכן שיובילו לאבחון סינדרום של "הפרעת דיכאון". האבחון של ה- DSM-IV  נעשה על פי מודל לא-תיאורטי, לא סיבתי.  רק על בסיס סימנים נראים או סימפטומים מדווחים.  המטרה:  צמצום פירוש סובייקטיבי. קטגוריות עיקריות של הפרעות ציר I : כתוצאה מפגיעה מוחית,    כתוצאה משימוש בחומרים,    ללא מקור מוחי ידוע (פסיכולוגיות),    הפרעות שמתעוררות בילדות ובהתבגרות  (הפרעות למידה, הפרעות תקשורת, אוטיזם, הפרעת חרדת נטישה).
מושגים כללים הקשורים באבחנה:
קטגוריות "פח אשפה"- חולים שלא עונים בדיוק להגדרות הרשומות  NOS. תחלואה נלווית /קומורבידיות – אדם יכול לקבל אבחנה של שתי הפרעות או יותר. אבחנה מבדלת – יש לשלול הפרעות אחרות, אשר עלולות להביא להתנהגות דומה.
מושגים שמשתמשים בהם לתיאור הפרעה ספציפית:
חריף (אקוטי)- חזק ו/ או קצר (עד שישה חודשים) כרוני -ארוך טווח קל/מתון/חמור- מושגים המתארים את חומרת ההפרעה. נשנה  recurrent או חולף episodic – מתייחס לחזרתיות של ההפרעה אצל אותו אדם.
היקף ההתנהגות החריגה:
מונחים מרכזיים: אפידמיולוגיה – חקר התפלגות המחלות באוכלוסיה תפוצה – מקרים פעילים בזמן נתון.
תחלואה – שיעור הופעה של המחלה, מדד לסיכון לחלות.
תפוצה במהלך החיים – השיעור הכולל של בני-אדם חיים באוכלוסיה מסוימת שאי-פעם לקו בהפרעה.
למה צריך את האבחנות?
תקשורת "מקוצרת" – במקום לספר על רשימת הסימפטומים שהחולה סובל מהם, אנו יכולים להתייחס לסינדרום (תסמונת) – מערך של סימפטומים שמופיע יחד. דרכי טיפול: אבחנה טובה עוזרת לבחור טיפול נכון. אטיולוגיה ופרוגנוזה: אם אדע מה האבחנה, זה יכול אולי להגיד לי משהו לגבי האטיולוגיה ולגבי פרוגנוזה –  סיכויי החלמה.
אפשור תשלום ע"י צד שלישי: הטיפול באנשים עם הפרעות פסיכולוגיות משולם היום ע"י גורמים כמו: חברות ביטוח, קופות-חולים, וכו'. והם דורשים לקבל אבחון של הפציינט.
מחקר:
ע"י קיבוץ אנשים בעלי אותם סימפטומים, האבחון מאפשר לחוקרים ללמוד מה יש לסימפטומים האלה במשותף – מבחינת אטיולוגיה, פרוגנוזה, ומבחינת דרכי-טיפול. בעיית התיוג אבחנה זו תווית. אדם הוא הרבה יותר מהאבחנה שלו. מקבעת- סותמת את הגולל על חיפוש אפשרויות נוספות.משפיע על ציפיות המטפלים ועל ציפיות האדם מעצמו "הנבואה שמגשימה את עצמה". דחייה חברתית של חולי-נפש לשעבר. טעויות באבחון- אשפוז בטעות.
לסיכום:מדובר תמיד בהערכה, בהשערות וכמעט אף פעם לא במסקנות. אין בדיקה שמוכיחה משהו בלי עוררין. קביעת אבחנה פסיכולוגית יכולה להיות תהליך מתמשך, המתרחש בד בבד עם מאמצי הטיפול ולא רק לפניהם.
 דרכים שונות להגדרת פסיכופתולוגיה אפשר לנסות ולהגדיר התנהגות חריגה בדרכים שונות:
בדרך הסטטיסטית – מי שמחוץ לנורמה, מעל או מתחת סטיית תקן מסוימת.     האם גם הגאון הוא לא נורמאלי?
הגדרה תרבותית –ביחס לתרבות שבה הוא חי.
הגדרה דתית –   אדם לא נורמאלי אינו מקשיב לחוקי הדת.
מודל רפואי – סיבה אורגנית לפגיעה תפקודית – בעיה במוח, בחומרים במוח או בעיה אורגנית של חלקים במוח.
מודלים פסיכולוגיים:
מודל התנהגותי התנהגות פתולוגית נלמדת דרך התניות. מודל התנהגותי-קוגניטיבי – מוסיף על המודל התנהגותי: דרכי-חשיבה לא-מסתגלות לפתולוגיה.
מודל הומניסטי – תנאים בסיסים פגומים שלא מאפשרים להגיע למימוש עצמי.
מודל פסיכודינמי – התפתחות לא תקינה בשלבים הפסיכו-סקסואליים שקשורים לקונפליקטים כמו התסביך האדיפאלי. מתחים בין דרישות המציאות לבין התפקוד בה מתווכים על ידי האגו.
קונפליקטים פנימיים בין האגו לאיד ולסופר אגו מפעילים לחצים על תפקודו של הפרט.     ***כל אחת מהגישות הללו היא לגיטימית.
מודל פסיכיאטרי של ה- DSM-IV- התפיסה האבחנתית של ה-  DSM-IVנעשית על בסיס סימפטומים נראים או מדווחים ולכן לא קשורה ישירות לאחת מהתפיסות השונות של אבנורמליות.
פרק משפטים – הערכה קלינית טיפול מתחיל בהערכה קלינית. נעשית בכדי להשיג הבנה עמוקה של המטופל, בסופה מגבשים פורמולציה דינמית "תמונה דינמית"  DYNAMIC FORMULATION: הגדרה,  שדרכה המטפל או המאבחן מנסה לתאר את מבנה האישיות של האדם על תחושותיו, מנגנוני ההגנה שלו, הפרוגנוזה שלו והאטיולוגיה של הבעיה (כ-10 שורות). במטרה ליצור תמונה כוללת של אפיוני אותו אדם מעבר לאבחנה שהיא קטגורית ביותר.
שיטות הערכה: משלבים את הנתונים שאספנו, כדי ליצור "פורמולציה דינמית".
1.
ראיון קליני
2 .
מבחנים פסיכולוגיים – כולל:      *מבחני אינטליגנציה   *מבחנים של  העולם הפנימי – הנחלקים ל:
מבחנים השלכתיים ומבחנים אובייקטיביים.
3.
בדיקות נירולוגיות, אם נדרש.
4.
שלילת היבטים רפואיים, שיכולים להסביר את הבעיה, אם נדרש.
5.
הערכה התנהגותית.
1 .
ראיון קליני: *בארץ לרוב משתמשים בראיון חצי מובנה או בראיון פתוח.
לרוב מתחילים מהראיון מתוך חשיבות לראות את האדם ולא כרשימה של נתונים.
דגש על קשר טוב בין הפציינט למרואיין (רפורט= זיקה RAPPORT ). טווח הראיון הקליני:
ראיון מובנה: interview schedule  – תוכנית ראיון, מתכונת ראיון מובנית ומתוקננת (יש סטנדרטים של תשובות לשאלות). הראיון הקליני המובנה להפרעות ציר I DSM  מספק פורמט ראיון מסתעף branching, שמאפשר למראיין לחקור יותר כשזה נדרש ולעבור הלאה לשאלות שמתייחסות לדיאגנוזה שונה.   חיסרון- לא תמיד הולכים עם האדם אלא עם הראיון ואז אולי מפספסים משהו אישי וייחודי של אותו אדם. יתרון- תקשורת בין קלינאים, מהימן, סריקה מקיפה.
ראיון פתוח: שאלות לא קבועות מראש, המראיין מתמקד במה שהוא מוצא לנכון ומה שהמרואיין מעלה. זה ראיון יותר יצירתי, ספונטאני. יתרון גמיש בהשוואה לראיונות המובנים. בעיות עם מהימנות ותוקף הראיון הפתוח:
1.
בגלל שהראיון ספונטאני, יש בעיה של "מהימנות בין שופטים" (אין סטנדרטים לתשובות לשאלות).
2.
יכולים להיות גם יותר פספוסים. דברים שהמראיין יכול לפספס מבחינת סימפטומים.
הראיון המובנה לעומתו מכיל סקירה מקיפה של התסמינים. השלב הבא בהערכה
2 .
מבחנים פסיכולוגים:
1.
מבחני משכל: וכסלר לילדים/ מבוגרים הוא הכי נפוץ (נותן מידע גם על מבנים רגשיים).
2.
מבחנים של העולם הפנימי:
א.
מבחנים השלכתיים: PROJECTIVE TESTS :
TAT, ציור (HTP) , רורשך, השלמת משפטים.
ההנחה היא שאדם משליך את הדינמיקה הפנימית שלו על גירויים עמומים ולא מובנים.
למבחנים השלכתים יש נורמות – איך אנשים בד"כ מגיבים לגירויים, וזה מאפשר לנו לזהות תגובות שסוטות מהנורמות. ב. מבחנים אובייקטיביים: מבחנים מובנים – מבוססים על שאלונים/ סולמות דירוג   MMPI-II.

3 מבחנים נוריולוגיים:  האם יש פגיעה נירולוגית-אורגנית שיכולה להסביר היבטים רגשיים. פסיכולוגים לרוב משתמשים לפחות בשלב ראשון בבנדר-גשטלט [מבחן פסיכו-נוירולוגי] הביצוע יכול לרמז על נזק במוח.  לבדיקות MRI , CT ודומות להן שולחים רק במצבים נדירים.

4 .
בדיקות רפואיות: במקרה הצורך. לשלול היבטים רפואיים. דיכאון למשל יכול לנבוע מתפקוד לקוי של בלוטת התריס.
פסיכולוג שמעריך פציינט על פי רוב משתמש בבטרייה הפסיכולוגית שכוללת 5 מבחנים:
ווכסלר, בנדר, רורשך, TAT, HTP.
(יש שמוסיפים את ה MMPI-II).
כביל בבית משפט: ווכסלר, MMPI, רורשך בשל השיטה של אקסנר  EXNER.  וכסלר. [WAIS-R, 1981] נותן מידע מפורט על התפקוד האינטלקטואלי.
*מהימנות ותוקף גבוהים יחסית.
מורכב מ- 11 תתי-מבחנים  מתקבל ציון IQ כללי, המורכב מ- 2 ציונים: 1. IQ וורבלי  2. IQ  ביצועי מבחנים מילוליים:
ידיעות- עושרו העולמי  "מאיזה כיוון זורחת השמש?" / שליפה מזיכרון מטווח ארוך.
זכירת ספרות: כמו משחק סיימון. ראים אם הוא יכול לזכור ולחזור על מס' צלילי (פריטים) +-7.  (דוג'- זוכר טוב יותר בסדר הפוך- אוהב אתגרים).
חשבון-שאלות חשבון מילוליות.
הבנה- "למה מכבסים בגדים?" צד שווה-"מה דומה בין אנייה למשאית?" מבחנים ביצועיים:
השלמת תמונות-  "מה חסר בתמונת הצפרדע?"  / האם מבדיל עיקר לתפל, מאפשר להסיק על יכולות למידה. פערים רגשיים- פעם הצליחה ופעם לא, בוחנים דפוס כישלונות ומשערי את מקורו.
סידור תמונות- קוביות- כמו פזל תלת ממדי, לסדר קוביות ע"פ תרשים ובודקים כמה זמן.
הרכבת צורות:כמו פזל שצריך להרכיב, הנבדק לא יודע מה יצא.
סימן  מספר- מבחן פקידותי, להתאים צורה למספר.
מבחני השלמת – משפטים. מורכבים מהתחלות של משפטים, שהנבדק מתבקש להשלים(לילדים, למתבגרים, למבוגרים). דוג'- ילד טוב תמיד____________. למעשה הם קצת יותר מובנים ממבחני השלכה אחרים (בשל השימוש במילים מכוונות). מוגבל בזמן, כך שייתכן ויענה דברים מהלא-מודע  (וכך נלמד על עולמו הפנימי.
*הפרשנות סובייקטיבית ולא מהימנה. אין נורמות פרשניות.
כלי נוסף להערכה: תצפית קלינית בהתנהגות חשובה מאוד.
3.
הערכה התנהגותית כשמתקבל מישהו לבי"ח: עורכים רישום קצר, תיאור אובייקטיבי של ההופעה החיצונית שלו וההתנהגות.   כל תקופה מסוימת עורכים תצפיות מפורטות יותר, הכוללות מידע על היגיינה אישית, התנהגותו הרגשית, הרהורי-שווא או הזיות, חרדה, התנהגות מינית, נטיות לתוקפנות או להתאבדות, וכו'.
דוגמא ל"תיאור הופעה והתנהגות"  דן, בן ה- 38, נראה כפי גילו.
מראהו צנום וגובהו ממוצע. הוא מסודר בהופעתו… באופן כללי דן נראה מתוח, הוא מישיר מבט לסירוגין, עמדתו אינה יציבה ולחיצת ידו רפה. כשמספר על חייו ובעיותיו, ניכרים התרגשות וכאב, עד שלעיתים קשה להבינו – הינו קטוע ולא מרוכז. …דיבורו איטי יחסית. בתכנים בולט צמצום ודלות.. האפקט דיספורי, מתוח, מצומצם, תואם. הוא מעורר אמפתיה למצבו ורצון לעזור לו.. דן שיתף פעולה באופן מלא. גם כשהתקשה מול מטלה, השתדל מאוד לבצע 'נכון, או 'לפתור' במילותיו, מה שדרש מננו להפעיל ריכוז רב, ולפעמים היה נראה שמתקשה להפסיק, כאילו נתקע.. כמו-כן, נראה עסוק במהות הטסטים, מה 'מראים' עליו וכיצד באים לעזור לו, ונראה ששאלה סמויה היא האם ייצא לו משהו מזה שמשתף פעולה. שילוב נתוני ההערכה בבי"ח או במרפאה – עורכים ישיבת-צוות: פסיכולוג קליני, פסיכיאטר, עובד סוציאלי, אחות פסיכיאטרית, וכו' עוברים על המידע שאספו, לגבש תמונה, להבין סתירות בממצאים.
לפעמים מסכימים על קביעת אבחנה זמנית לחולה, ומכניסים שינויים במהלך הטיפול.
הערכה קלינית, פורמולציה דינמית, ואבחנה מתקבלות רק אחרי כל תהליך הערכה וגם אז הן רק בגדר השערה שממשיכים לבדוק אותה לאורך זמן.
פרק
4 – הפרעות דחק סוגי לחץ: תסכולים – חוסר סיפוק בעבודה/ משבר – סביב גירושין טראומטיים/ קונפליקטים – אני לא יודעת מה להחליט / "לחצים"- אני רוצה להספיק/ להצליח בלימודים. הגדרה ללחץ- "מצב  שבו הכוחות של אדם,  המשאבים שלו,  הם פחות מדרישות הגירוי (דרישות הסיטואציה)".
למשל:
שינויים מהירים בחיים – מגדילים דחק – כי יש מאיתנו דרישות חדשות.
2
סוגי דחק: דחק שלילי: מחלה, גירושים, סקאדים.
דחק חיובי: חתונה, לידה.
*הדחק יימדד ע"פ מיד שיבושו את התפקוד.
משקלו של דחק במצבים פסיכופתולוגיים:
"מודל דיאתזה – דחק": [פרק 3]Diathesis -stress models דיאתזה = פראדספוזיציה, מוכנות (נטייה מראש), פוטנציאל.
דחק = הלחץ, מה שיכול להוציא את הדיאתזה מהכוח לפועל.
ע"מ שתיווצר כל הפרעה נפשית צריכה להיות גם דיאתזה וגם דחק (טריגר) כך שהבעיה שקיימת בפוטנציאל תהפוך למציאות. (אישה עם נטייה לדיכאון, אשר נפטר מישהו קרוב לה).
*קיימת שאלה, האם מודל זה נכון בכל מצב, או שעם דחק מספיק חזק לא צריך בכלל דיאתזה?
[למשל:
"מחקר בית-הסוהר של זימברדו 1971" הדגים את "כוחו של המצב" השפעת דחק, ללא דיאטזה].
כל המשתתפים נבדקו ונמצאו כיציבים ובריאים בנפשם. החוקרים נאלצו להפסיק אותו לאחר 6 ימים – בגלל מצב ה"אסירים" –   הופיעו בהם שורה של סימפטומים פתולוגיים – דיכאון, בכי בלתי נשלט.
ובכ"ז – ידוע שקיימת סובייקטיביות בתפיסת הדחק. דבר שגורם דחק לאדם אחד הוא עניין של מה בכך לאדם אחר.  סיבולת דחק – STRESS TOLERANCE: מונח המציין את יכולתו של אדם לשאת דחק בלי שייפגע קשה. כשההסתגלות לקויה,  תסכול או לחץ הקל ביותר עלולים לגרום דחק קשה ביותר.
מרכיבים המשפיעים על עצמת הדחק: ככל שהמרכיבים הבאים דומיננטיים יותר כך הדחק גדול יותר:
1.      ככל שהגורם נתפס בעיננו כמשמעותי יותר.
(דחק ממות בן זוג אחרי שנים- מהלחצים הגדולים ביותר).
2.      ככל שנמשך זמן רב יותר. (מצבים קשים ומתמשכים בחיים- אישה שמטפלת שנים בבעל חולה).
3.      אם גורם הדחק אינו מבודד. (בבת-אחת, יוצר דחק יותר חמור מאם היו קורים בנפרד).
4.      קטסטרופיזציה של התוצאה.
(תפיסה של המצב כאסון-"אם יפטרו אותי, איך אסתכל לאנשים בעיניים").
5.      כשאין תפיסת שליטה על הדחק.
6.      ככל שגורם הדחק מתקרב. (מועד הניתוח).
7.      ככל שהמעורבות האישית בגורם הדחק גדולה יותר.  קיים מודל שמנסה להסביר מי נפגע מהדחק בעקבות אירוע מסוים ובאיזו מידה. זהו "מודל מעגלי הפגיעה".
גוג'- באירוע ירי מי שנמצא בסיכון להיפגע מהדחק הם אלו שנפגעו מהירי, אחריהם אלו שהיו אתם במגרש, אחריהם שהיו בב"הס וכך הלאה.
8 .      היעדר תמיכות חיצוניות-אישיות או חומריות- יכולות לחזק גורם דחק ולהחליש יכולת התמודדות.
9.      לאלו  מתווספת הדיאטזה (הפגיעויות הקיימות של האדם) ו"סיבולת הדחק" של האדם.
לסיכום – חומרת הדחק (המידה שבה הוא משבש את התפקוד) תלויה גם במאפייניו של גורם הדחק, וגם במשאבי האדם  להתמודדות – האישיים והמצביים. חווית הדחק היא סובייקטיבית.
אסטרטגיות התמודדות:    הדחק מאלץ את האדם לפעול לשינוי המצב. תגובה מכוונת מטלה- מיועדת לטפל בדרישות גורמי הדחק. (אני מטפלת באימי, לכן לא אענה לקידום).
תגובה מכוונת הגנה – מיועדת להגן על העצמי. 1) בכי, שיתוף-חוזר ונשנה, התאבלות-נועדו להרגיע ולתקן נזקים פסיכולוגיים.   2) מנגנוני הגנה של האגו (הכחשה, הדחקה ועוד) -נועדו להפיג חרדה ולהגן מפני כאב וירידה בערך העצמי.  לרוב נעשה שילוב של שימוש ב- 2 סוגי התגובות. כששימוש במנגנוני- הגנה הינו הדרך העיקרית להתמודדות > פסיכופתולוגיה.
כשהאדם לא מצליח להתמודד בצורה יעילה עם הדחק, מתרחשת קריסה(דקומפנסציה) ואז:
א.          ירידה ביעילות ההסתגלות.
ב.           דלדול משאבי ההתמודדות.
ג.             שחיקת המערכת (קריסה).
תסמונת ההסתגלות הכללית על פי סלייה (GAS).
תגובות הגוף (והמקבילות הפסיכולוגיות של תגובות אלו) לדחק  ממושך חלות בדרך כלל בשלושה שלבים עיקריים:
א.          תגובת אזעקה: מערכת סימפתטית מופעלת, הגוף נזעק.
ב.           שלב התנגדות:
התמודדות, התנגדות לגורם הדחק.
ג.             תשישות:
אם צריך להתמודד זמן ממושך, הגוף והנפש מגיעים לתשישות.    תשישות חוזרת פוגעת ביכולת ההתמודדות עם מצבי דחק.
[אם כן התמודד ביעילות ולא הגיע לתשישות, אולי הרוויח שיטת התמודדות חדשה ויעילה].
  הפרעות דחק:
ע"פ ה DSM כל הפתולוגיות הן ללא סיבה מלבד הפרעת הסתגלות ו PTSD.
הפרעת הסתגלות – ADJUSMENT DISORDER .
(ההפרעה הראשונה) קריטריונים על פי ה DSM-IV:
א.    התפתחות סימפטומים רגשיים/התנהגותיים בתגובה לגורמי דחק מוגדרים רווחים (גירושין, פיטורין) המתרחשים בתוך 3 ח' מיום הופעת גורם/י הדחק.
ב.     סימפטומים/התנהגויות אלו הנם בעלי משמעות קלינית, בא לידי ביטוי ע"י אחד מהבאים:
1. מצוקה משמעותית יותר ממה שצפוי מחשיפה לגורם הדחק.
2. ירידה משמעותית בתפקוד החברתי או התעסוקתי (אקדמי). ג.      אינה עונה לקריטריונים של הפרעה אחרת בציר I ואינה החמרה של הפרעה קודמת בציר I או II.
ד.     הסימפטומים אינם מייצגים שכול.
ה.    כשגורם הדחק (או תוצאותיו) הסתיימו, הסימפטומים לא מתמשכים יותר מ6  חודשים נוספים.
דוג':
גרוש, חש פגוע ונבגד, ניתק קשרים עם חברים משותפים, יוצא רק לעבודה, חש בודד (משבר). אם נמשך יותר מ6 ח' זו כבר לא "הפרעת הסתגלות", ונחפש הבחנה אחרת.
הפרעת הסתגלות היא ההפרעה המתונה ביותר, יש בה פחות אות קלון מכל הפרעה אחרת.
מטפלים מרבים להשתמש בה לצורכי ביטוח רפואי, אף שיכלו לבחור באבחנות של הפרעות קשות יותר.
פרק 3 – הערכה קלינית גורמים סיבתיים (אטיולוגיה)  לפסיכופתולוגיה  עפ"י גישות   תיאורטיות שונות. סוגים שונים של סיבות לפסיכופתולוגיה (סיבה הכרחית, מספיקה, תורמת, וכו'). ובמסגרת זו מובא גם "מודל הדיאתזה-דחק".
חלק
1 של הפרק מה גורם להתנהגות חריגה?
מנסים להבין את זה דרך "גורמי סיכון" – משתנים שיש מתאם ביניהם לבין התנהגות חריגה.
סוגי סיבות להתנהגות חריגה:
סיבה הכרחית, סיבה מספיקה וסיבה תורמת:
סיבה הכרחית: בלעדיה לא תופיע ההפרעה.מצב שצריך בהכרח להתקיים כדי שההפרעה תופיע. דוג'- בלי צריכת סמים, לא תתפתח הפרעת התמכרות.  קיומה של הסיבה ההכרחית כשלעצמה, לא בהכרח תיצור הפרעה (לא כל מי שצרך סמים, התמכר), ייתכן שיידרשו גורמים נוספים (נראה שלהפרעות נפש רבות – אין סיבות הכרחיות).
סיבה מספיקה: כל מצב המבטיח את הופעת ההפרעה.
גוד'- חסימת עורקים תביא בוודאות להתקף-לב (זו סיבה מספקת להתקף-לב). עם זאת – זה שהסיבה היא מספקת – אין זה אומר שהיא גם הכרחית-שבלעדיה לא תופיע ההפרעה, (התקף לב יכול להיגרם גם מסיבות אחרות, היווצרות קריש דם בעורקים).
קשה למצוא סיבות הכרחיות/ מספיקות להפרעה- יותר מדברים על סיבות תורמות.
סיבה תורמת: מגבירה הסתברות לפיתוח הפרעה- תורמת להיווצרות התופעה יחד עם גורמים נוספים. דוג'- מוות הורה לילד תחת גיל 10, יכול להגביר סיכויים לפתח דיכאון בתגובה לגורמי דחק בבגרות.
שימו-לב, מדובר בסיבה מבין סיבות נוספות, שיכולה לתרום להתפתחות הפרעה, אך היא אינה הכרחית (אדם יכול לפתח דיכאון, גם אם לא חווה מוות הורה בילדותו) ואינה מספקת (לא כל מי שחווה מוות הורה בילדותו יפתח דיכאון).
סיבות מרוחקות וסיבות קרובות (האם הסיבה התרחשה זמן רב לפני התפתחות ההפרעה או קרוב להופעת ההפרעה?) :
סיבה  מרוחקת- קרתה זמן רב לפני פיתוח ההפרעה, אך תורמת לנטייה מוקדמת לפיתוח ההפרעה דוג'- מות הורה לילד מתחת לגיל 10.
סיבות קרובות- אירוע/ מצב קשה לאדם, ומדרבן הופעת ההפרעה.
לא חייב להיות משהו "רציני", לפעמים מהווה "הקש ששבר את גב הגמל" . דוג'- ילד שחווה מות הורה בגיל 10 (סיבה מרוחקת) וחברתו מזה חודש נפרדה ממנו בגיל 18 (זו הסיבה הקרובה למפתח דיכאון בגיל 18).  סיבה מחזקת- מצב הנוטה לשמר התנהגות בלתי מסתגלת שכבר קיימת.  למשל: אדם עם פוסט-טראומה, שחווה טראומה נוספת.  או: אדם בדיכאון כשבהמשך כלבו מת וחבריו מתנהגים אליו בצורה משפילה.
מעגליות בסיבתיות פעמים רבות קשה להבחין בין סיבה ותוצאה. מעגל, עם השפעות דו-סטריות, שמקשה להבין מה הגורם ומה התוצאה (איפה זה התחיל).  דוג'- ילד היפראקטיבי שקשה לו לשבת בשיעור > נכשל במבחנים > לא מוכן להתאמץ > דימוי עצמי נמוך > הופך להיות הליצן של הכיתה > איך נראה הילד בעיני מערכת החינוך?
 כילד היפראקטיבי (זו הסיבה לכך שהוא הליצן של הכיתה), או כתלמיד שמגיב כפי שמגיב לנוכח אי הצלחתו בלימודים? (חוסר ההצלחה בלימודים היא הסיבה להתנהגותו הליצנית). בעצם שואלים איפה ההתחלה ומה הגורם ? אנחנו לא בטוחים. התופעה מייצרת את עצמה ומחזקת את עצמה (בספר זה נקרא: "משוב") כשאין לה התחלה ברורה. מודלים של דיאתזה – דחק גורמי-דחק: אירועים שיוצרים השפעה נפשית חזקה על הפרט ויכולים להפר את מצבו הנפשי: אונס, עדות לרצח ולפיגוע, פיטורין מהעבודה, גירושין, ועוד.
דיאתזה:
פגיעות ל… – נטייה מוקדמת לפיתוח הפרעה ספציפית (למשל: דיכאון/ אנורקסיה, וכו'),  עקב גורמים סיבתיים ביולוגיים, פסיכו-חברתיים ו/או חברתיים תרבותיים. רוב הפרעות הנפש נתפסות כתוצאה של דחק המופעל על אדם עם דיאתזה (נטייה מוקדמת) לפיתוח אותה הפרעה!!! "מודל הדיאתזה-דחק": ע"מ שתיווצר כל הפרעה נפשית צריכים להיות גם דיאתזה (מוכנות מולדת/ נרכשת) וגם דחק (טריגר).
הדיאתזה היא למעשה ה"סיבה המרוחקת". היא יכולה להיות הכרחית בשביל שבעתיד תתפתח הפרעה, או רק תורמת, אבל היא לא מספיקה (צריך גם דחק, שיוציא את הדיאתזה מן הכוח אל הפועל).
הדחק הוא ה"סיבה הקרובה", שהזכרנו קודם, שיכולה להיות הכרחית בשביל התפתחות ההפרעה או רק תורמת, אך גם היא אינה מספיקה כשלעצמה (צריך שתהיה גם דיאתזה). דחק וגורמי הגנה:
דחק stress: תגובה התנהגותית/ פנימית לדרישה שחורגת מהמשאבים האישיים.   הדחק יימדד על פי המידה בה ישבש את התפקוד.
גורמי הגנה: התנסויות האדם/ תכונות שלו, המגבירות את "כושר העמידה" שלו מול גורם דחק סביבתי (מפחיתות הסתברות שיתנסה בהשלכות שליליות של הדחק):
1.
משפחה- לפחות הורה אחד הוא חם ותומך.
2 .
חיסון/ חישול- התמודדות מוצלחת קודמת עם לחץ מתון.
3 .
תכונות אישיות (למשל: I.Q.
גבוה,  מזג נוח). חלק
2 של הפרק דיאתזות וגורמי דחק, אשר יחד מביאים להפרעות: מודלים תיאורטיים שונים להסבר:
מודלים להסבר סיבות להתנהגות חריגה: נק' מבט ביולוגיות- מודל רפואי ,  נק' מבט פסיכו-חברתיות ,   נק' מבט חברתית-תרבותית נקודות המבט הביולוגיות = המודל הרפואי. הגישה הביולוגית, בצורתה הקיצונית: כל הפתולוגיות ההתנהגותיות נובעות מביולוגיה, כמו מחלות של הגוף.  אין לגורמים פסיכולוגיים/ חברתיים תפקיד סיבתי בהפרעת הנפש. המודל הביו-פסיכולוגי: קיצוני פחות. מכיר בקיומם של גורמים סיבתיים נוספים, אך מתמקד בתהליכים גנטיים, ביוכימיים וביולוגיים אחרים, שהאיזון בהם הופר, והם מהווים את הסיבה (או אחת הסיבות) להתנהגות החריגה. באופן כללי:מודל רפואי – קיימת סיבה אורגנית/ פיזיולוגית בבסיס ההפרעה. מספר סיבות אפשריות:
1.   חוסר איזון ביוכימי במוח.
דוג'- "השערת הדופאמין":סכיזופרניה נגרמת מעודף דופאמין במוח.
תמיכה בהשערה זו-העובדה שתרופות המביאות לאיזון (מפחיתות) כמות הדופאמין במוח מפחיתות גם הלוצינציות ודלוזיות.
2.   פגמים גנטיים.  דוג'- סינדרום דאון (פיגור שכלי) יש בכרומוזום 21 שלושה זוגות כרומוזומים במקום שני זוגות.
דוג' נוספת- מחקרי תאומים וסכיזופרניה:
נמצא שבממוצע – שיעור ההתאמה בין תאומים זהים הוא 50% ובין תאומי אחווה רק 10%- תמיכה לכך שיש תרומה לגנטיקה בהתפתחות סכיזופרניה.
3 .   לקות מבנית: פגם , שהאדם נולד עימו, או שנרכש בשלב מאוד מוקדם בחייו, לעיתים עוד לפני הלידה. דוג'- מומים פיסיים -משקל ירוד בלידה קשור בהפרעות נפש. דוג' נוספת- השפעת תסמונות אלכוהול על עובר – עיניים מרוחקות, אף קצר ורחב, שפה עליונה לא מפותחת, סנטר שקוע, וליקוי תפקוד במערכת העצבים המרכזית, שיכול להביא לפיגור שכלי.
4.   מזג התינוק. (בספר מופיע כסוג של לקות מבנית).  למשל: ילדים בעלי עכבת-התנהגות (מפחדים במצבים רבים) מהווה גורם סיכון להתפתחות בעיות חרדה בתקופת הילדות וגם הבגרות.
5.   חסך פיזי או הפרעת פיסית : דוג'- תת-תזונה בילדים מעכבת צמיחת מוח ומובילה לרמת משכל נמוכה. נקודות המבט הפסיכו-חברתיות (פסיכו דינמית,התנהגותית,קוגניטיבית התנהגותית,הומוניסטית, בין אישית) נקודות מבט (פסיכו-דינמיות)  פרויד:
•  מקור הפסיכופתולוגיה הוא בהתפתחות לא תקינה של האישיות המתרחשת בשלבים פסיכו-סקסואליים מוקדמים (היוצרת קיבעונות/ רגרסיות), ונובעת מקונפליקטים תוך נפשיים לא פתורים בין מרכיבי האישיות (איד ואגו, איד וסופר-אגו, אגו וסופר אגו). •  קונפליקטים פנימיים ולא מודעים אלה מפעילים לחצים על תפקודו של הפרט. •  פסיכופתולוגיה: מוסברת ע"י צורת התמודדות של המנגנון הנפשי עם קונפליקטים לא מודעים ומעוררי חרדה. נוירוזות:(הפרעות החרדה) מוסברות ע"י שימוש האגו במנגנוני-הגנה לא יעילים, שמעוותים יותר מידי את הדחף המקורי, אינם גמישים וצורכים המון אנרגיה, דוג': הפרעת המרה-שיתוק ביד יכול להיות סימפטום של קונפליקט הנוגע לאוננות.
פסיכוזה: תוצאה של קריסת האגו (האגו אינו מפעיל מנגנוני הגנה) ופריצת תהליכים מן הלא-מודע למודע.  •  טיפול: הסרת מנגנוני- ההגנה, שתאפשר העלאה של תכני האיד אל המודע. מרגע שהאדם יגיע לתובנה לגבי הקונפליקט המקורי שיוצר את בעיותיו, הסימפטומים ייעלמו.   התפתחויות בגישה הדינאמית:
•  פסיכולוגית האגו: תיאורטיקנים מהגישה הזו (ניאו-פרוידנים, כמו, למשל, אנה פרויד), שמו-דגש חזק על  האגו ואופן תפקודו בהבנת ההתפתחות הבריאה והפסיכופתולוגיה כאחד (לעומת פרויד, שהדגיש את האיד). למשל: ע"פ אנה פרויד מטרת טיפול לגרום לכך שהאדם יהיה מודע לאופן השימוש שלו במנגנוני-ההגנה של האגו, במטרה לעודד שימוש במנגנוני-הגנה התורמים להסתגלות ולדכא שימוש במנגנונים הפוגמים בהסתגלות.
•  תיאורית יחסי אובייקט:
(לדוג': מלני קליין, ויניקוט): מתמקדות ביחסי התינוק עם האובייקט, כבסיס להבנת ההתפתחות הבריאה והפסיכופתולוגיה כאחד. אובייקט: הינו האחר המשמעותי (שהתינוק היה איתו ביחסי התקשרות) והייצוג המופנם שלו, אשר נוצר בתהליך ההבלעה/ אינטרויקציה. כלומר: לא רק האחר המציאותי, אלא גם דמותו המופנמת, הסמלית, שהאדם שומר בתוכו. •  הפרעה נפשית: נובעת מאובייקטים פתולוגיים מופנמים, שיכולים להיות בעלי תכונות סותרות מסוימות או להתפצל מתוך האגו ולקנות להם קיום עצמאי, וכך לעורר קונפליקטים פנימיים.
•   טיפול:תלוי בתיאוריה הספציפית.  בכללי-בטיפול יש התייחסות גם לפנטזיה (האובייקטים המופנמים) וגם למציאות בניסיון לאזן ביניהם.