היבטים פסיכוסוציאליים של בריאות וחולי –סיכום מצויין לבחינה /קורס
תוכן
מה זה בריאות
הגדרות שונות לאורך ההיסטוריה, לתרבויות שונות, לקבוצות חברתיות שונות לפי ניסיון אישי, לפי מסלול החיים.
• רפואה: לפי מחלות- לזהות ולטפל במחלות.
• מודל המחלה – Biomedicine – דגש על אבנורמליות ביולוגיות.
• בריאות וחולי קצוות של רצף? באופן טבעי ככה התיחסו: סקאלה מאיש בריא למישהו קצת חולה עד לאנשים חולים.
היום בקידום בריאות התחילו להטיל ספק בזה ודברו על שתי תופעות ולא שני קצוות. כי חולי ובריאות זה שני מצבים שונים ולא שתי קצוות. מטפלים בכל אחד בצורה שונה.

הגדרה שלילית- העדר מחלה או הפרעה לתפקודו התקין של הגוף.
"גנים בעיתיים"
גורמי סיכון למחלות
אורח חיים לא בריא

• הגדרה חיובית- מה מאפיין בריאות?
:Biomedicine יעילות תפקודית ומטבולית באורגניזם.
homeostasis : יכולת האורגניזם להגיב ביעילות לאתגרים ולהשיב בצורה יעילה מצב של איזון.
תפקוד מסתגל : יכולת לשמר תפקידים "נורמליים"
)מישהו עם בעיה פיזיולוגית או נפשי המסוגל לתפקד באופן סביר?)
• רווחה, אושר
• לבריאות ולחולי יש וודאי אלמנט ביולוגי אבל גם חברתי

ארגון הבריאות העולמי (WHO) : "מצב של רווחה פיזית, נפשית וחברתית , ולא רק היעדר מחלה 1946-48.
• יכולת להשיג מטרות/יעדים בחיים
• מיצוי הפוטנציאל והגשמה עצמית
•אדם מאושר אבל חולה? אדם אומלל אבל בריא?
סוגיות חברתיות בישראל – 2008- בריאות וחולי בעיני הדיוטות- מאמר שהמליץ לקרוא.

הבחנה בין מושגים:
מחלה (Disease) פגיעה בגופו של יצור חי, הגורמת לתפקוד לקוי של הגוף או הנפש כתוצאה מגורם פנימי )תפקוד של איבר או מערכת פיזיולוגית( או גורם חיצוני )חיידקים, נגיפים, טפילים או טראומה(
• ההגדרה הביולוגית: הפרה של תהליך ה-homeostasis יכולת האורגניזם להגיב ביעילות לאתגרים ולהשיב בצורה יעילה למצב של איזון.
• ברפואה המערבית מתייחסים למחלה כשינויים פתולוגיים, המאובחנים ע"י סימנים וסימפטומים, נחשבת כ"אובייקטיבית" ומוגדרת ע"י הרופאים.

חולי (illness) – חוויה סובייקטיבית ואישית: איך אנשים מרגישים, איך מזהים ומפרשים תחושות גופניות.
– בלתי- תלוי בקיום או לא של מחלה מוגדרת רפואית
• אני מרגיש רע אבל הרופאים אומרים שאין לי כלום
• אני מרגיש מצוין אבל הרופאים אומרים לי שיש לי סכרת

חולי מדווח sickness – פניה לייעוץ או טיפול )סטטוס או תפקיד חברתי( עקב תחושות חולי או חשש ממחלה
דרישה לאבחנה (מחלה- disease )
רוב החולי לא מגיע לרופא (כשליש)

ICD10- הסיווג הבינלאומי של פגיעות, תפקוד ונכות
לקות: פגיעה חמורה )גם ללא סיכון חיים( הגורמת לתפקוד מוגבל אבל נכות לא קשה. לדוגמאOscar Leonard Carl Pistorius
מוגבלות: פגיעה פחות חמורה שלא גורמת למוגבלות תפקודית אבל עלולה לגרום לנכות קשה )כוויה בפנים(
נכות: תוצאת הפגיעה בהקשר חברתי )לנהל חיי משפחה, לעבוד, יחסיים חברתיים(- כוויה בפנים.
מוגבלות ונכות מתקשרות למושג של איכות חיים (Quality of Life). לא ניתן היום להעריך טיפול רפואי רק במושגים קליניים.

התפתחות הפרדיגמה הביו-רפואית
הרפואה המערבית – Biomedicine – זו פרדיגמה מסוימת להבין את הגוף, לזהות ולנסות לטפל במחלות. מתייחסת למחלה כתוצאה של שינויים פתולוגיים, המאובחנים ע"י סימנים וסימפטומים, נחשבת כ"אובייקטיבית" ומוגדרת ע"י הרופאים.
אבל…. מחלות מוגדרות בקונטקסט חברתי ולפי תקופה היסטוריות.
הגדרות משתנות במשך הזמן)ידע חדש, אפשרויות טכנולוגיות(:
• הומוסקסואליות: סטייה, מחלה, נטייה אישית
• השמנה : לא יפה, לא מוסרי לא בריא. מקושרת לבריאות, מוגדרת כמחלה ב 1979-
• אלכוהוליזם קשור למוסר ועם השנים כמחלה
• מחלות לב היו מוכרות אבל רק במאה 20 מצוינות כסיבת מוות
היום מסוגלים לזהות הרבה לפני שהמחלה מתפרצת , מחלות מאובחנות בשלב מאוד ראשוני או אפילו רק את גורמי הסיכון. למשל כולסטרול : האם האיש הוא בריא? מרגיש טוב מאוד אבל יש כבר מחלה
תפקיד הנורמלי בביולוגיה: איפה עובר הקו של פתולוגי או לא תקין (כולסטרול, סכרת).
נורמלי=מושג יחסי וגם שיפוטי, ונבנה באופן חברתי.
האנושות תמיד עסקה בבריאות ובניסיון להסביר ולטפל בחולי:
-בשבטים הפרימיטיביים תמיד היה תפקיד של מרפא )בד"כ משולב עם המכשף(
-המחלות לא נתפסו כחלק מעולם הטבע אלא של עולם הרוחות )שדים אויבים, כישופים, מגיה(
-אומנם חלקם למדו להסתכל על חיות ולהשתמש בצמחים )תהיה-ניסיונות-טעויות( אבל בין הכישורים היו גם תפילות, ריקודים,הקרבת קורבנות, וטקסים מיוחדים.
-רעיונות על חולי וניסיון להתמודדות עימו הם חלק מהתרבות של אותה חברה. מחשבה יכולה להיות רציונלית בהתאם לידע ולרעיונות הקיימים באותה חברה (דמותו בראי נתפס כהרוח שלו, לכן לוגי לחשוב ששבירת הראי זו פגיעה ברוחו וזה יביא למזל רע(. המכשף נתפס כמי שיודע להבין את הרוחות ולהילחם בהם או מקשר עם האלים.

• שינוי ביוון העתיקה: הפילוסופיים התחילו לנסות להסביר מחלות בלי להזדקק באלים, אלא כתוצאה מגורמים בעולם הטבע. תיאוריה של 4 הנוזלים (humors) : דם, לחה, bilis או מרה צהובה, מרה שחורה. חיפוש סיבות החולי בגוף עצמו

• ימי הביניים: רפואה מונופול של נזירים והתנגדות לרופאים
• התפוררות האימפריה הביזנטית: התפתחות התרבות הערבית )כולל פרס(, ריכוז הרבה הוגי דעות, תירגמו וחזרו ליוונים
ולרומאים, התפתחות מדעים חדשים )כימיה, גיאולוגיה, אלגברה(. הכימיה שולבה עם אסטרולוגיה ונולדה פרדיגמה חדשה: 7 גופי השמים התואמים את ימי השבוע ואת 7 המתכות המוכרות אז וגם שולטים בחלקים החיוניים של הגוף האנושי )השמש בלב, הירח במוח(.
• במאה 16 עם גילוי ארצות, מסחר גדול דרך הים. חלק גדול היה סמים, למעשה תבלינים, בעיקר לריפוי )קמון, קינמון, אגוז מוסקט, אפילו קפה ותה(

פרדיגמה אחרת: מחלות-תוצאה של לחות המרעילה את האוויר. ריחות ואויר רע גורמים למחלות, במיוחד המגפות הגדולות:
מלריה באיטליה של ימיי הביניים Mal-aria . (אויר רע)
לא ידעו איך הגוף נראה מבפנים- אנטומיה של הרומאי GALEN )שימוש בחיות(
בתקופת הרנסנס ANDREAS VESALIUS ( 1514-1564 )שימוש בגופות גנובות- ספר ראשון באנטומיה אנושית אמיתית. התבוננות ותיאור של הגוף
התנגדות לניתוחי גופות- עד המאה ה- 17 לא ניתחו גופות. עדיין במאה 18-19 נעשו במחתרת )שוד קברים, ספקי גופות(
בניו-יורק אישרו ב- 1789 ניתוח לאחר המוות רק של פושעים שהוצאו להורג.
רופאים לא עשו ניתוחים- הכירורגיה נחשבה במאה 17-18 עיסוק נחות. עסקו בכך נפחים, ספרים, נוודים עקרו שיניים.- ניתוח היה כרוך בסבל, זיהומים, סיכון )אש, מתכות שורפים( הכירורג לא לבש בגדים מיוחדים, רחיצת ידיים אחרי ולא לפני, ללא הרדמה.
אירוע מיוחד ב2 – 1846 רופאי שיניים התחילו להשתמש ב- ETHER-בביה"ח הכללי של Massachusetts על הסטודנט Dr. Morton שטען שיכול לנתח בלי כאב ובלי ביריונים שיחזיקו את החולה.
מאה 19
– גילויים מדעים חשובים אבל עדיין לא ידעו לנצל אותם לריפוי
– המהפכה התעשייתית ואורבניזציה
– קמו הרבה בתי ספר לרפואה מסודרים ויוקרתיים. אבל עדיין התיאוריות על מחלות היו דיפוזיות ועדיין למדו את התיאוריות על חוסר איזון בין המרות.
מתחילה הרפואה המודרנית
• חיסון נגד אבעבועות )עוד קודם(
• תיאורית המיקרוביולוגיה של Pasteur 1860-70
• הגילוי של KOCK ב- 1880 על העברת מחלות דרך חיידקים/בקטריות
• גילוי האנטיביוטיקה בסביבות 1900
• בסוף המאה גילוי קרני ה- X צילום הרנטגן
• הישגים אדירים ברמת הבריאות של האוכלוסייה
במאה 19 תוחלת חיים כ- 40 שנה בעיקר עקב תמותת תינוקות ומגפות קטלניות ומחלות זיהומיות.
הרפואה ידעה לקבל קרדיט על ההישגים: יש אמנם הישגים מדהימים בטיפול במחלות וליקויים אבל השיפור בבריאות האוכלוסייה נבעו בעיקר משינויים חברתיים וסביבתיים: היגיינה, תברואה )מים נקיים, טיפול בביוב ובאשפה ( ותנאי חיים )שיפור התזונה תנאי מגורים, עליה כללית ברמת החיים(
– בבריאות האוכלוסייה התרומה של הטיפול ברמה הקלינית היא מזערית
• היעלמות רוב המחלות הזיהומיות
• ב- 1900, 40% מהתמותה עקב 11 מחלות זיהומיות
• בלי מחלות זיהומיות הירידה בתמותה הרבה יותר מתונה

הפרדיגמה הביו-רפואית: מבט ביקורתי
• מונופול על הידע ולגיטימיות כפרדיגמה יחידנית
התפתחות והתבססות הפרופסיה הרפואית –:PAUL STARR ממקצוע חלש ולא מוערך למקצוע "ריבוני" בעל כוח ויוקרה, סמכות תרבותית.
• רפואה איננה מדע אלא עושה שימוש במדעים שונים ובטכנולוגיות- עדיין הרבה מהטיפול הרפואי לא מבוסס
מדעי, וודאי ברמה של המטפל הפרטני. מאחורי החסות של המטריה המדעית, בעת האחרונה תנועה לרפואה מבוססת עובדות Evidence-based medicine, יצירת שימוש מוגזם של שירותים לא הכרחיים, שונות רבה בפרקטיקה, התעלמות משיקולי עלות-תועלת.
• "מדיקליזציה"- תופעה שלא הייתה קשורה לבריאות והופכת להיות רפואית. משתייכת כעת לתחום הרפואי
ומצריכה טיפול רפואי. זה נעשה בין השאר מאחר שמישהו החל לחקור נושאים שונים. דוגמאות:
לידה – הייתה דבר פרטי, ונקשרה עם רופא רק כאשר היה משתבש משהו. כיום זו תופעה שרק קשורה לרופא ולבריאות.
השמנה – היתה קשור לאסתטיקה. היום תופעה רפואית שנחקרת ומוגדרת. קובעים קריטריונים לאבחנה וקובעים טיפולים.
הפרעות קשב והיפראקטיביות – בכלל לא חשבו פעם שרופא צריך להגדיר את זה. הילד היה שובב, זה לא היה קשור לרופא.
הפרעות שינה – היום יש מעבדות שינה. לבדוק בעיות שינה. פעם היו תרופות סבתא וכדו'.
היום יש גם נטייה של מדיקליזציה בחיי היומיום. הרפואה נכנסת לחיי היומיום. החלק הגדול של החוויה שלנו בחיים קשור לרפואה- מה אוכלים, מתנהגים וכו'. מדיקליזציה של חיי היומיום. הפיכת התוויות "בריא" ו- חולה" לרלבנטיים לחלק הולך וגדל של החוויה האנושית.
• אימפריאליזם וקו-אפטצייה (במקום להילחם ב'אויב' אתה הופך אותו לקרוב אליך. מנגנון פוליטי של ניהול–
לקיחת הגורם המתנגד שלך והפיכתו לחלק ממך) – לרפואה יש נטייה לזה בכל מיני תחומים חדשים והמצאות חדשות. כשלא יכולה יותר להילחם מצרפת אותה אליה. דוגמה טובה לזה זו רפואה אלטרנטיבית. (בי"ח שלא רצה לארח הרצאות בנושא זה היום יש לו מחלקה גדולה לנושא).
• לגליזציה – המעמד של הפרופסיה, שהופך אותה לחשובה, זה האוטונומיה מוחלטת. נורא קשה להתערב בזה.
השיקולים צריכים להיות רפואיים, ולכן ועדת הבדיקה צריכה להיות של רופאים. ולכן זה נורא קשה להתערב. ישנם כמה דברים שכרסמו באוטונומיה הזו – משפטנים שנכנסו לתחום ומנסים להגדיר חוקים. פתאום יש נושאים שהיו שמורים לרופאים, ולגילדה שלהם, החברה עכשיו אומרת שרוצים ביקורת, לעשות רגולציה ולקבוע דברים גם. אחת ההתפתחויות האחרונות, זה שפתאום תפקידים שהיה חייב להיות רופא בשביל למלא אותם – היום כבר לא חייב. לדוגמה אפידמיולוגיים. גם שר הבריאות פעם היה חייב להיות רופא או לפחות המנכ"ל שלו רופא. אבל ליצמן לא רופא. וזה עקב ההתערבות המשפטית. וגם בגלל חשיבות כלכלית, שקיבלה מעמד קובע היום.

פרדיגמות אחרות:
• רפואה אלטרנטיבית (לעומת ביו-רפואית) – מדובר על משהו אחר לגמרי, שיוצא מארגון הרפואה וגם מהחשיבה בכלל, מהפרדיגמה. מבוסס על ידע אחר לגמרי. אין הגדרת מחלות כמו ברפואה. אלא מחלה נחשבת למשל – 'קצר בזרימה…' מתבסס על חשיבה אחרת, דעות אחרות. פרדיגמה מחשבתית אחרת.
הדוגמאות בתוך הקבוצה הזו שונות אחת מהשנייה גם כן בפרדיגמה.
• רפואה עממית: יש חברות ששם זה מאוד חזק, שבמקביל לרפואה הקונבנציונאלית המקובלת, גם העממית מאוד חזקה. Curanderism. קורן זה לרפא בלטינית. לא מטפלים בכל דבר אלא מתמחים בדברים מסוימים – עיכול, אסתמה וכדו'. ויש גם מקומות ששם זה מאוד לא 'ראוי' ללכת למתמחים כאלו. יש בישראל דבר כזה אך בהיקפים לא מאוד גדולים בהשוואה לדרום אמריקה למשל.
• תפקיד עיקרי איננו טיפול (דתי, רוחני) – יש כל מיני גורמים שלא מכריזים על עצמם שהם מטפלים אך אנשים פונים אליהם בבעיות רפואיות. בפועל הם מטפלים. למשל מקבלים אצלם ברכה.

רוב החברה, בטח הרופאים, מצפים שיוכיחו את עצמם הפרדיגמות האחרות. אך האלטרנטיביים טוענים שהחשיבה היא בכלל אחרת ולא באותם מושגים ולכן הם לא יכולים לשפוט אותם כי הם משתמשים בטיפול הקונבנציונאלי. קשה מאוד לקיים מחקרים להוכחת השיטות האלו.
יש מלחמה ובעייתיות גדולה להכרה פרופסיונלית של המקצועות האלו. לטוב ולרע- זה בלגן. הקריטריונים שם שונים וההכשרה הנדרשת לא ברורה ולכן מאוד קשה להכיר בהם בצורה פרופסיונלית. אים הכשרה פורמלית. אפשר שיהיה תעודה של הכשרה והיא של קורס בן שבועיים או חמש שנים בהודו.. משרד הבריאות ניסה פעמיים והקים ועדה שכללה אנשים משני הצדדים, וניסו לקבוע קריטריונים לרישיון. לא קרה בסוף כלום ולא הגיעו להסכמה. אפילו לא מינימלית. התוצאה – יש עדיין בעיה לאנשים שעוסקים בתחום הזה.
הוא אישית רואה אחרת – לא חשוב לא הוכחה מדעית אלא יותר חשוב – האם בכלל יש פרדיגמה? ומה רמת הפיתוח שלה? למשל ברפואה הסינית יש תיאוריה מפותחת כבר הרבה שנים. אבל מי שמטפל באבנים למשל, החליט בוקר אחד על זה ואין בזה תיאוריה או פרדיגמה, גם הוא לא ידע להסביר. ולכן חשוב לדעת כמה הפרדיגמה מאחורי הטיפול מבוססת, מאשר ההוכחה.

מה שיש במקצועות אלו לעומת הרפואה-
חזרה מהפירוק של גוף ונפש אל האחדה- הנושא של תופעות נפשיות פסיכולוגיות, באלטרנטיבית זה נורא מודגש. גם בטיפול – איך יוצר קשר עם המטופל וכדו'. בביו-רפואית יש עדיין הפרדה מוחלטת.בנוסף, היבט הומאני ברפואה. להתייחס באופן אישי, השקעה במטופל, מחשבה עליו.
גורמים פסיכו סוציאליים ובריאות
לא פרדיגמה חדשה שבאה לסתור את זאת שיש, אלא הפוך, מנסה לפתח הלאה את הביו-רפואית. לקדם אותה. לא עוזבים את מה שיש אלא מכניסים גם גורמים אחרים, פסיכו-סוציאליים.
זה יחסית חדש, בהתפתחות, יש לא מעט מחקר בנושא זה. התחיל מהקטע הקל- ההתנהגותי- של אדם, של החולה. ועבר יותר להשפעות ישירות של גורמים פסיכולוגיים נפשיים.
היום הגישות האלה כחלק מהטיפול הרפואי עבר שלב – לא מספיק לדוג' שמתח מתמשך משפיע על בריאות – מנסים לחקור איך בדיוק זה עובד בפיזיולוגיה. מחפשים מצבים פסיכוסוציאליים שמצאו הוכחה שקשורים לבריאות ומשפיעים עליה ומנסים למצוא כיווני מחקר על הורמונים שזיהו (במתח למשל מצאו הורמון), וכיווני מחקר שקשורים לנוירולוגיה- מע' העצבים.

• התנהגות אישית- הרגלים תזונתיים מזיקים, חוסר פעילות גופנית, עישון ושימוש מוגזם באלכוהול, התנהגויות סיכון, אופן קיום יחסי מין.
• – Health-related behavior התנהגויות חד-פעמיות או קצרות מועד, ללא כוונה בריאותית.
• – Life style סגנון חיים: הרגלי אכילה, צחצוח שיניים
• Health-directed behavior- מכוונת לבריאות: התנהגות מכוונת למניעת מחלה, להבריא/להשתקם ממחלה, לחזק את בריאותינו, לשפר את בריאותינו.
• התנהגויות אישיות בסביבה חברתית ופיזית– נגישות, הרגלים ואמונות תרבותיים וסגנון חיים, תנאי מגורים, עיסוק ומקום העבודה, אמצעים
• התערבות הרשויות- נטרול השפעת ההתנהגות האישית, פיקוח, נורמות וחוקים, עונש ופרס.
שכנוע/דחיפה NUDGING – קשה להטיל על הציבור עונשים אז הגישות הן יותר של לדחוף אותם להתנהגות רצויה ופחות למה שלא ראוי, אך לא בכוח ובחוק.
נטרול השפעת ההתנהגות האישית- כמו כרית אויר, שלא חשוב איך אני נוהג זה פשוט פועל באופן פאסיבי להגנה. הצללה על גני ילדים, במקום לשכנע הורים למרוח קרם הגנה וכובע לילדים, ככה בכל מקרה יש הגנה לילדים.

גורמים פסיכו-סוציאליים ובריאות
• השפעה ישירה של גורמים פסיכו-סוציאליים )לא רק דרך ההתנהגות(
תנאים בהם אדם נולד וגדל – תנאים אלו לא מחוקים שווה בים האוכ' באופן שווה, אלא יש קבוצות שתנאים אלו מראש יותר טובים או פחות. זה קשור למנגנון חברתי של איך החברה מחלקת בין כולם כוח, משאבים והזדמנויות – מנגנון חלוקת אמצעים בין אנשים.

ישנם גורמים חברתיים שכבר הוכחו השפעתם באופן מובהק על בריאות:

מעמד חברתי-כלכלי:
• תופעה אוניברסלית )גם כאשר יש נגישות לשירותי בריאות(- בישראל לכולם נגישות למע' בריאות אך לא
כולם מטופלים באופן שווה.
• בקרב אנשים בעלי מעמד גבוה יש שעורי תמותה, תחלואה ונכויות נמוכים יותר
• הבדלים על פי השכלה באמריקה )פחות במדינות אחרות(
• קשר עם מחלות ספציפיות
דוגמאות בישראל:
תמותת תינוקות: ירידה גדולה מאוד אבל היחס בין יהודים וערבים נשאר פי- – 2 )הבדלים גם בתוך המגזרים(
– בין ישובים ) בישוב בעל השיעור הגבוה ביותר הינו יותר מפי 10 מאשר בישוב בעל השיעור הנמוך ביותר. הפער קיים גם בין ישובים יהודים וגם ערבים.
– הבדל משמעותי לפי השכלת האם.
סוכרת: שכיחה יותר במעמד החברתי–כלכלי הנמוך, וגם הסוכרת פחות מאוזנת.
תמותה ממחלות לב וכלי דם לפי השכלה: בקרב נשים יהודיות – הסיכון למות של נשים בעלות השכלה נמוכה ביחס לנשים בעלות השכלה גבוהה גדל מפי 2 ליותר מפי 5 לאורך שני העשורים האחרונים.

מה מסביר הבדלים בין מעמדות
• יש חוקרים שמסבירים זאת דרך התנאים החומריים וסביבה פיזית – פחות כסף, בתים טובים, השקעה בבריאות וכדו'. בעבר הביטוי של תנאים חומריים וסביבה פיזית שונה מהיום- במאה ה-19, זה היה קשור לתברואה ותנאי חיים בסיסיים ביותר (עניים בלי מים וביוב). אבל כיום המושגים שונים, הפער בין המעמדות מתבטא בדברים אחרים, יותר מסובך – כמה מאוזנת הדיאטה (לא שאין קלוריות בכלל), נגישות לפירות וירקות טריים וכדו', ולכן קצת יותר קשר למצוא את ההסבר שמקשר בין מעמד חברתי כלכלי לבריאות.
• התנהגויות קשורות בריאות- פ"ג, עישון ומה שדיברנו קודם. מחקרים אלו לא ממש הצליחו להסביר את הפער בין המעמדות לנושא של בריאות.
• כיוון קצת שונה – יכול להיות שבין מעמדות יש רגישות ביולוגית שונה למחלות. אנשים שיותר פגיעים לפגיעה פיזיולוגית ויש להם פחות חסינות ועמידות למחלות. זה לא הוכח.
• מסלול החיים – יודעים שלפעמים פחות חשוב מה קורה איתך היום אלא יותר חשוב מה היה המצב שלך כתינוק וילד מבחינת סוציו-אקונומית, מה היו התנאים בעבר. ויכול להיות שההשפעה מאז הרבה יותר חשובה לבריאות ממה שקורה היום.
• סיבתיות הפוכה – יש מיעוט חוקרים שמסבירים פערים בבריאות במעמדות בכך שבעצם פועל פה דארוין, סלקציה חברתית – אנשים שנולדים ויש להם בעיות רפואיות ורגישויות, הם יישארו במעמד נמוך.

מכל התיאוריות האלו, אין את שיותר מוסכמת מהאחרת. במציאות כנראה שיש שילוב ביניהן.
איך תופסים ואיך מודדים מעמד חברתי?
1. באפידמיולוגיה: SES ) הכנסה, השכלה, עיסוק(
2. במדעי החברה: מיקום במבנה החברתי, ממדים שונים של ריבוד חברתי (שאלות תיאורטיות- מה זה מעמד חברתי?
3. מסורת מרקסיסטית (Karl Marx): ריבוד חברתי בצורה של מעמדות נקבעת לפי יחסי הייצור שהם מטבעם יחסי ניצול- מי עובד ומי מעביד?
4. מסורת וובריאנית (Max Weber)- ריבוד בדרכים מקבילות: מעמד, סטטוס )יוקרה, מיקום בהיררכיה של הקהילה, כבוד(, כוח פוליטי. סטטוס: מכתיב אמונות, ערכים ונסיבות משותפים "הזדמנויות חיים" – הזדמנויות השוק החופשי (הזדמנויות כלכליות, נכסים, השכלה, יכולות שאיתם מגיעים לשוק(. הזדמנויות מבניות. (הסבר: ויכוח עם מרקס, הנקודה העיקרית שמבדילה ביניהם- אין ריבוד חברתי-כלכלי אחד, יש כמה מערכות ריבוד שונות. מבדיל בין מעמד לסטאטוס. לכן אי אפשר לחלק את זה כמו מרקס. יכול להיות שמי שבעל השפעה חזקה בחברה, דווקא במעמד כלכלי הוא