תקציר עקרון האחריותיות נתפס היום כאחד ממרכיבי הפרופסיה הרפואית כאשר מטרתו לשפר את איכות הטיפול הרפואי בחולה ואת יעילותו. לכן, נדרשים היום הרופאים ליישום העיקרון בתהליך הטיפול שלהם בחולה. עיקרון האחריותיות נובע בעיקר משינוי מערכת היחסים בין רופא לחולה מזו הפטרנליסטית לזו המשתפת. יחד עם זאת יישום העיקרון גם הוא משתנה המשפיע על מערכת היחסים הטיפולית בין רופא לבין המטופל שלו. מכאן, שהשאלה המחקרית שנבחנת בעבודה זו היא כיצד בא לידי ביטוי עיקרון האחריותיות ביחסי רופא – חולה, כאשר ההשערה המחקרית היא כי עיקרון האחריותיות מקדם במידה רבה את איכות הטיפול הרפואי ויעילותו תוך האצת התהליך של הפיכת החולה לשותף פעיל ומלא במערכת היחסים הטיפולית רופא – חולה. בחינת שאלת המחקר והשערת המחקר נעשתה באמצעות סקירת מאמרים עיוניים ומחקריים בנושא והתייחסות לשני הנושאים העיקריים במחקר זה: האחד, השפעת עיקרון האחריותיות על איכות הטיפול ויעילות, והשני תרומת יישום העיקרון להפיכת החולה לשותף פעיל בתהליך הטיפולי. הממצאים מעלים כי עיקרון האחריותיות של רופא מתחייב מהאתיקה הרפואית ובעיקר ממחוק זכויות החולה. האחריותיות אמנם מקדמת את הטיפול הנאות בחולה על פי סטנדרטים מקובלים בתחומו, דורשת מהרופא גילוי נאות וקבלת הסכמה מדעת מהחולה על הטיפול בו ומחייבת את הרופא בדיווח על פעולותיו. כל הדרישות הללו מחייבות שקיפות מלאה בתהליך הטיפול ולכן מימושם הופך את החולה לשותף פעיל בתהליך הטיפולי בו. יחד עם זאת נמצא גם כי ליישום עיקרון האחריותיות במערכת היחסים הטיפולית הישירה בין רופא לחולה מספר חסרונות שעלולים לפגוע באיכות הטיפול ויעילותו: עיקרון האחריותיות עלול לפגוע באוטונומיה המקצועית של הרופא; להפוך את הרפואה למתגוננת; לגרום לרופאים לחשוש מתחקירים, לגרום לחרדה בקרב החולים ולחוסר התייחסות לתרבות החולה. המסקנות מהמחקר לדעתנו שיש חשיבות רבה ליישום עיקרון האחריותיות של הרופא בתהליך הטיפול הרפואי בחולה, אך יחד עם זאת יש לשמור על מעמדו הייחודי של הרופא ולמצוא את הדרך ההולמת ליישום עיקרון זה ביחסי רופא חולה שהם מיוחדים ואינם דומים לכל מערכת יחסים מקצועית אחרת בין נותן שירות למקבל שירות. הסיבה שבחרנו לעסוק בתחום זה כי הוא תחום חדש שלא היה ידוע לנו. בעבודתנו במערכת הבריאות אנו עדות היום לתהליכים כמו אקדדיטציה, קושי של רופאים הנדרשים לשתף את החולה בתהליך הרפואי שלדעתם אינו יכול להיות מובן לרוב החולים, כעס על הצורך לתיעוד רב, ההרגשה שכל דבר שהם עושים נתון לביקורת וחשוף לכול. רופאים רבים טוענים שההתנהלות הזו מקשה מאד עליהם ושהחולים משתמשים בזכויותיהם לא תמיד בצורה המועילה להם. רצינו להבין יותר את הנושא ובעיקר את המשמעות של המילה אחריותיות שלא מוכרת להרבה במערכת.     מילות מפתח:  אחריותיות; יחסי רופא – חולה; טיפול נאות; הסכמה מדעת; זכויות החולה פרק ב: סקירת ספרות
1 .           יחסי רופא – חולה: מיחסים פטרנליסטיים ליחסים שיתופיים מערכת היחסים בין החולה לרופא עברה תמורות מהפכניות במהלך הדורות. באופן כללי ניתן למנות שלושה מודלים עיקריים של יחסי רופא – חולה כפי שבאו לידי ביטוי במהלך הדורות: הגישה הפטרנליסטית הקיצונית, הגישה האוטונומיסטית הקיצונית והגישה המשתפת, גישה המאזנת בין סמכות הרופא לבין אוטונומית החולה1 .
במשך יותר מ – 2,500 שנה, מאז תקופת היפוקראטס, שלטה הגישה הפטרנליסטית הקיצונית. למעשה, עד לפני כחמישים שנה בקרוב, היה נהוג המודל ה"פטרנליסטי" שהעמיד את הרופא בתפקיד המחליט ואת החולה בתפקיד פסיבי. סטודנטים לרפואה ורופאים למדו רפואה המבוססת על אנטומיה ופתולוגיה עם היסטוריה רפואית, שעוצבו להתעלם מהחולה כפרט, קל וחומר כאדם חושב. ההנחה הייתה שלרופא יש את הידע והוא פועל לטובת החולה. המודל הפטרנליסטי שאב את כוחו והלגיטימיות שלו מהמרות והסמכות שהחברה הפקידה בידי הרופאים. הרופאים הוכרו כבעלי המרות והסמכות של "חכם" ולכן רק להם הידע והניסיון המקנים להם את הזכות שיקשיבו להם והם אלה שידריכו את החולה. הרופא הוא הסמכות המקצועית הבלעדית היודע לזהות את המחלה ויודע מהי דרך הטיפול הטובה לחולה. הידע הוא בלעדי לרופא כי הוא דורש למידה, הבנה ותובנה שאינה בידי האדם הסביר חסר השכלה רפואית פורמאלית. החשוב היה מה הרופא חושב ולא מה הרצון של החולה. החולה היה בגדר המקבל הסביל ואסיר התודה של הטיפול הרפאי. הרופאים נתפסו כאלים למחצה, שהם מעבר לכל ספק ושאלה. הרפואה גרסה כי רק על הרופא לבדו מוטלת החובה להחליט החלטות הנוגעות לחיי החולה ובריאותו. המידע היחיד שהרופא ראה לנכון לספק לחולה היה זה שהיה נחוץ לו לשנות את אורח חייו ולהיענות לטיפול שיביא להבראתו על פי קביעת הרופא. גישה זו גרמה לחולה לחשוש להיות מעורב בטיפול בו, שמא יפריע לרופא להגיע אל מטרתו המדעית, הרפואית-אובייקטיבית. החולים נותרו שבעי רצון במידה סבירה, כל  עוד ידעו שכוונותיו של הרופא טובות לחלוטין. לסמכות והמרות של "החכם" נוספה גם הסמכות המוסרית הנובעת משבועת הרופא שבה נשבע הרופא להיטיב עם החולה. בנוסף לכך, החברה עצמה מאשרת את סמכות הרופא כאדם שאמור להתנהג נכון ובהגינות מבחינה חברתית, וגם לשמור על טובתו של הפרט החולה. שילוב שהוא רב כוח. אם נוסיף לכך גם מרות וסמכות כריזמטיות שהייתה בעבר לרופאים רבים ניתן להבין את השליטה של המודל הפטרנליסטי במשך מאות שנים1, 2. במהלך חמישים השנים האחרונות דפוס היחסים בין רופא – חולה הולך ומשתנה. כמודל נוגד למודל הפטרנליסטי התפתח המודל האוטונומיסטי המבוסס על השקפת עולם הרואה בכל אדם ערך עצמי אין סופי.
לפי עיקרו זה, אין להגביל או לשלול את רצונו החופשי של כל אדם ביחס לעצמו ויש להכיר בחופש הרצון ובחופש הפעולה של כל אדם בר שיפוט. עיקרון זה הפך לעיקרון המוביל בכל תחומי החשיבה ובכללם גם זה הרפואי. לפי מודל זה תפקידו של הרופא הוא לספק לחולה את מלוא המידע הידוע על מצבו, כדי לאפשר לחולה לקבל את ההחלטה הרפואית הטיפולית הרצויה לו. על פי התפיסה הקיצונית הזו אין לערכיו או להבנתו המקצועית של הרופא כל מעמד בקביעת ההכרעה הסופית. החולים בגישה זו זכאים שהרופאים ימסרו להם את כל המידע הרפואי, על מנת שהם, החולים, יגיעו להחלטות על הטיפול הרפואי שמתאים להם ושהרופאים יכבדו את דעותיהם ורצונותיהם כי החולה עצמו הוא זה שיודע מה טוב לו, מה הוא צריך ומה ההחלטה הנכונה לו1, 3. בד בבד עם שתי גישות קיצוניות אלו ליחסי רופא – חולה החלה להתהוות גישה שלישית מאוזנת יותר המשלבת בין שתיהן. גישה שמשלבת בין המקצועיות והסמכותיות של הרופא מצד אחד, לבין זכויותיו של החולה להיות שותף פעיל בתהליך קבלת ההחלטות הרפואיות הנוגעות לגופו ולחייו הוא. לפי גישה מאוזנת זו, הרופא נדרש למסור לחולה מידע רלוונטי על מצבו הרפואי והנפשי, והחולה יחד עם הרופא דנים במכלול הנתונים העובדתיים והערכיים כדי להגיע להכרעה משותפת. על פי גישה מאוזנת זו, מכובדת ונשמרת אוטונומיית החולה תוך כדי שמירה על אחריותו ומקצועיותו של הרופא כמסייע וכמייעץ מקצועי לחולה בבחירת הדרך הראויה והרצויה כאחד1, 3. דרך מאוזנת זו מאפשרת לדעת רופאים רבים קבלת החלטה אחראית על פי נתונים אינדיבידואליים בכל מקרה לגופו, ומאפשרת להגיע להחלטה משותפת מקצועית והולמת את מאפייני המחלה ואת מאפייני החולה בו זמנית1, 3 .
2.
מושג האחריותיות והדגמתו השינוי ההדרגתי ביחסי רופא – חולה ממודל פטרנליסטי למודל משתף הכניס לתוך משוואת היחסים בין רופא  – חולה את המשתנה המקצועי החדש – אחריותיות4.
משתנה מקצועי שלא היה לו ולא כלום עם הגישה הפטרנליסטית ושנותן ביטוי נאמן וממצה לגישה המשתפת4.
אחריותיות ((Accountability  הרופא אמורה לבטא אוריינטציה תפקידית המשקפת איזון סביר בין הסמכות הנתונה בידו לבין מידת נכונותו ומחויבותו העצמית לתת דין וחשבון על התרחשויות שונות הנובעות במישרין ובעקיפין ממכלול העשייה שלו בתפקיד.  תהליך קבלת ההחלטות של רופא אינו נסמך יותר באופן בלעדי רק על סמכותו המקצועית, אלא הרופא מבין שהתהליך חייב להיות גם בר שקיפות ופתיחות – תהליך שניתן לראות את מרכיביו ושמרכיבים אלו ממשיים.
תהליך שבו הרופא מסתמך על עובדות רפואיות מדעיות מוכחות המובאות בפני החולה, מוסברות לו ומובנות לו באופן שלחולה יש: את היכולת להעריך את איכות האבחנה, את ההיגיון בטיפול המוצע לו, לקבל את הפרוגנוזה, להבין את ההשלכות של טיפול זה על בריאותו ואיכות חייו ולהעריך ואת ביצועי הרופא בהקשר4.  הבנה למושג אחריותיות ולדרך בה הוא בא לידי ביטוי בדפוס היחסים רופא – חולה המשתף מובהר על ידי מחקרו של Perakyla4.
מחקר שבו תועדו ונותחו 100 שיחות הנוגעות לאבחנה רפואית בין רופא לחולה. באמצעות ניתוח תוכן נבחנו מרכיבי תהליך מסירת האבחנה הרפואית לחולה, והדרך בה הם באו לידי ביטוי בגישה השמה דגש על סמכותיות הרופא ובזו השמה דגש על אחריותיות הרופא. המחקר נערך בפינלנד ב – 4 מרכזים רפואיים . 14 רופאים השתתפו במחקר כאשר בכל שיחה השתתף חולה אחר. בגישה הפטרנליסטית האבחנה הרפואית נתפסת כתהליך שנקבע ונשלט בלעדית על ידי הרופא. האבחנה בגישה זו היא פעולה מקצועית ייחודית ובלעדית לרופא מאחר והידע הרפואי נמצא אך ורק בידי הרופא ומאחר ורק לו הוענקה הסמכות החברתית לפעולה מקצועית זו. החולה בגישה הפטרנליסטית מודר באופן מוחלט מהתהליך היות ואין לו את הידע לשפוט ולהבין את הדרך בה הרופא קובע את האבחנה. לכן, האבחנה הרפואית בגישה זו ניתנת על ידי הרופא בקיצור וללא כל הסבר ונימוק לחולה. החולה מודר מכל מרכיב הבונה את תהליך קביעת האבחנה והוא מקבל עליו את האבחנה והטיפול הנגזר ממנה אך ורק מתוקף הסמכות המקצועית של הרופא. זאת היות והחולה חסר כל ידע רפואי המאפשר לו לשפוט ולהבין את הסיבה לאבחנה ואת הנימוקים לה.
למעשה יש פה "הכנעת השיפוט העצמי של החולה לטובת האוטוריטה של הרופא".
אין בגישה הפטרנליסטית הצגת העובדות המדעיות המוכחות עליהן נסמכת האבחנה לחולה על מנת שיבין את ההיגיון באבחנה ואת התהליך הקוגניטיבי המנומק שהוביל אליה3, 4.
לעומת זאת, במודל יחסי רופא – חולה המשתף האבחנה הרפואית נתפסת כתהליך שנקבע ונשלט במשותף על ידי הרופא והחולה. תהליך שמובן על ידי החולה היות והרופא משתמש בצורה מאוזנת ומבוקרת הן במאפיינים הייחודיים לסמכותו המקצועית והן במאפיינים הנותנים ביטוי לאחריותיות המקצועית שלו שהם: מתן האבחנה באופן שיטתי כשהיא מתבססת על ממצאים מוחשיים הנראים על ידי החולה; מתן הסבר הגיוני המקשר בין העובדות הנצפות (הקליניקה) לבין התוצאה (האבחנה); ביסוס האבחנה תוך איזון בין הסמכות המקצועית, הסתמכות על בדיקות ועל ידע רפואי מדעי מבוסס נלמד ומוכר לרופא, לבין אחריותיות הרופא, הצגת תוצאות הבדיקות והידע לחולה ונימוק ההחלטות הרפואיות על סמך הממצאים הקליניים, המעבדתיים והמחקריים; החולה אינו מודר מתהליך קביעת האבחנה אלא נתפס כשותף בעל ערך לתהליך;  החולה מקבל עליו את האבחנה והטיפול הנגזר ממנה תוך היענות מהבנה ורצון ולא רק מתוקף הסמכות המקצועית של הרופא ולכן קיימת סבירות גבוהה יותר שהחולה ישתף פעולה עם התהליך הטיפולי המוצע2, 4.
חדירת מושג האחריותיות לתוך הפרקטיקה הרפואית והמחויבות ההולכת וגדלה של הרפואה לפעול על פיה, נובע מהשינוי בדפוס היחסים בין רופא – חולה השואב את כוחו מהאתיקה הרפואית, מהחוק ומהפסיקה בעולם הרחב כמו גם בישראל.
3. הבסיס האתי והחוקי לאחריותיות הרופא "התקשרות בין מטופל ורופא היא מפגש מוסכם, כותבת שמיר5, שנוצר בבקשה מכללא של המטופל מן הרופא כי ייתן לו שירות רפואי, ובהסכמת הרופא לתיתו". אין זה חוזה כתוב אך החבות ואחריותיות של הרופא לחולה, מרגע שקבל על עצמו את הטיפול בחולה, מעוגנת באתיקה הרפואית, במוסר, בחוק ובפסיקה. תכליתו של המפגש בין הרופא למטופל נוגעת לבריאות ותפקודו, הפיסיים והנפשיים של המטופל, שהיא בראש מעייניו של המטופל ולכן מתחייב מכך, גם בראש מעייניו של הרופא".
אתיקה רפואית  : האתיקה הרפואית הייתה מאז ומעולם חלק בלתי נפרד מהחבות והאחריות של רופא כלפי חולה. המקור הראשוני לכך הוא בשבועתו של  היפוקראטס (בן המאה הרביעית לפה"ס) שמהווה עד היום הבסיס האתי והמוסרי לקשר רופא – חולה. גם קודים רפואיים-אתיים מודרניים, כמו זה  של שבועת הרופא העברי שחוברה על ידי ד"ר ליפמן היילפרין, תוך התבססות על שבועת היפוקראטס והונהגה בבתי הספר לרפואה בארץ2, מדגישים את החבות והאחריות  של הרופא לחולה. יחד עם זאת, האתיקה כשלעצמה לא מחייבת את הרופא לאחריותיות כלפי החולה. ואכן אלפי שנים התנהלו הרופאים באופן פטרנליסטי כלפי חוליהם תוך שהם מחויבים לאתיקה המקצועית שלהם. אתיקה הדורשת מהם שמירה על כבוד החולה: "בכל בית בו אבקר אני מתחייב לטפל בדייריו מתוך כבוד והגינות"; שמירה על פרטיות החולה וסודיות המידע הרפואי הנוגע לו: "כל אשר אראה ואשמע בשעת הטיפול וגם שלא בטיפול באורח חיי האנשים, ואשר אין להשמיע מחוץ לביתם, לא אגלה מזה מאומה, כי ידעתי כי סוד מופלא הוא שאין להזכירו"; אתיקה הדורשת מהרופא בראש ובראשונה לא להזיק לו; ואתיקה הדורשת מהרופא לפעול למען הטבת מצבו הרפואי של החולה. יחד עם זאת, אין האתיקה הרפואית המסורתית  דורשת מהרופא לפעול בשקיפות ולשתף את החולה בתהליך הטיפולי על כל מרכיביו5, 6. עם השנים בעקבות התפתחויות מוסריות, חברתיות וחוקיות הורחבה האתיקה הרפואית המחייבת מוסרית – אתית את הרופאים והיא כוללת היום הרבה תחומים מחייבים חדשים המעוגנים גם בחוק וקבלו את תוקפם בפסיקה. למעשה הפכה היום הביו – אתיקה לתחום עצמאי בחלקו בשל תמורות חברתיות אשר הביאו לאובדן משמעותי בסמכותיות הרופא ודגש רב על האוטונומיה של הפרט7. אגלהרדט שהוא מהמובילים שבין אנשי האתיקה החילוניים טוען שלמעשה העיקרון המוסרי – אתי השולט היום בחברה שלנו, לרבות בתחום הביו-אתיקה הוא אוטונומיה אישית. ניתן לציין למשל את ניירות העמדה שמפרסמת הר"י (הסתדרות הרופאים בישראל)  המתייחסים לאותם נושאים רפואיים שהרופא חייב בהם על פי חוק ועל פי התפיסות החדשות המתהוות בחברה 6. ניירות עמדה בארץ ואלו בעולם המחדירים לתחום האתיקה הרפואית את המחויבות של הרופא למקצוענות המבטאת גם אחריותיות4.
חוקים: מקצועיות רפואית שיש בה גם את מרכיב האחריותיות החלה מתפתחת בעיקר כאשר החלו נחקקים יותר ויותר חוקים המקנים זכויות לחולים בעולם כמו גם בארץ1. החוק הראשון בישראל המקנה לכל אדם זכויות יסוד טבעיות הוא חוק יסוד כבוד האדם וחירותו התשנ"ב –
1 992 8. זהו חוק יסוד שנועד להגן על זכויות האדם העיקריות במדינת ישראל. כפי שכותרתו מבהירה, החוק קובע את כבוד האדם ואת חירותו כערכי היסוד מהן נגזרות זכויות האדם המוגנות בחוק היסוד, שהתקבל כ"מגילת זכויות האדם" של המשפט הישראלי. לפי תפיסתם של מרבית שופטי בית-המשפט העליון, ובראשם הנשיא לשעבר אהרן ברק, כינונו של חוק יסוד זה ושל חוק יסוד: חופש העיסוק החלו את המהפכה החוקתית, מפני שהכנסת העניקה לשני חוקי יסוד אלה מעמד על-חוקי, שעל-פיו ניתנה לבתי המשפט הסמכות להכריז על בטלותו של חוק העומד בסתירה לחוקי יסוד אלה. הגישה הכללית היא שעם חקיקת חוקי יסוד אלה חל שינוי מהותי במעמדן של זכויות האדם בישראל, בכללם של אלו החולים6.
יחד עם זאת על מנת לקדם את זכויות החולה באופן מובהק נחקק חוק זכויות החולה התשנ"ו – 1996 9. חוק הקובע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ומכאן מטיל חבות ואחריות על הרופא לממש זכויות אלו של החולה1. שני החוקים הללו תופסים את האדם כאוטונומי מבחינה משפטית ומחייבים את הרופא לכבד את האוטונומיה שלו על גופו, לכבד את ערכיו ולא לאפשר לערכיו שלו להנחתו לגבי אופן הטיפול שיבחר4 .
החוקים הללו ופסיקות שניתנו בעקבותיהן כאשר נדונו סוגיות רפואיות בבתי המשפט בישראל קידמו מאד את הערך המקצועי של אחריותיות ביחסי רופא חולה. הערכים שיותר מכל דרשו מהרופא לפעול בדרך שתתן ביטוי לאחריותיות המקצועית שלו  הם: המחויבות לטיפול נאות והדרישה להסכמה מדעת.  
4 .
אחריותיות הרופא לטיפול נאות 5.
אחריותיות הרופא לגילוי נאות וקבלת הסכמה מדעת
6 .
מתי, באיזה מידה ולאיזה חולה מחויב הרופא לאחריותיות פרק ג – ממצאים פרק ד' דיון:
*להציג אשכולות שונות ביחס רופא חולה *להציג את נקודות החוזק והחולשה שביחסים אלה *לסכם מגמות בקצרה *דעה אישית-זווית אישית פרק ה' – סיכום ומסקנות רשימת מקורות  1.  שטיינברג, א. (          ). מהיפוקרטס לבית המשפט העליון. זמן הרפואה, 40: 40-42.
 2.  הרץ, מ. (2004). הרופא בעולם משתנה. בתוך: החולה, הרופא ומה שביניהם – הגישה         הבינאישית ברפואה. עמ' 15 – 22 . בן – בסט, (2004). יחסי רופא – חולה: סקירה ספרותית מקצועית. הוצ' מכון הנרהייטה סאלד.
 4. Perakyla, A. (1998). Authority and Accountability: The delivery of Diagnosis in Primary Health Care. Social Psychology Quarterly. 61(4). 301-320.
5.        ערן שמיר, ר. (2007). המידע הדרוש לצורך מתן הסכמה מדעת לטיפול רפואי. זכות       המטופל מול חובת המטפל. רפואה ומשפט (36), 51-78.
6.        הר"י – (ההסתדרות הרפואית בישראל). אתיקה רפואית. מתוך אתר הר"י.
7.        גליק, ש. (1999). מגמות באתיקה רפואית של חברות פלורליסטית – פרספקטיבה יהודית. רפואה ומשפט, 20: 33-39.
8 .       חוק יסוד כבוד האדם וחירותו התשנ"ב – 1992 . בתוך: אתר הכנסת: http://www.knesset.gov.il/laws/special/heb/yesod3.htm  9.         חוק זכויות החולה התשנ"ו – 1996 . בתוך: אתר הכנסת: http://www.knesset.gov.il/laws/special/heb/yesod3.htm  .