אלמנטים של פסיכופתולוגיה:
סבל/ מצוקה: מאפיין חלק מהפרעות הנפש, אך לא בהכרח (מניה), לא כל מצוקה מאובחנת כהפרעת-נפש.
חוסר הסתגלות/ פגיעה בתפקוד
התנהגות בלתי צפויה ואובדן שליטה
בולטות והתנהגות יוצאת דופן
תחושת אי-נוחות של הצופה
פגיעה במוסכמות חברתיות ומוסריות (לא לעבוד).
התנהגות לא-מובנת או לא רציונאלית (אלמנט זה כולל את הפרעות החשיבה, שהינן סימפטום מובהק של סכיזופרניה).

כל האלמנטים צריכים להופיע כדי שתאובחן הפרעה-נפשית, אולם – אם אף אחד מהם אינו נוכח – לא תאובחן הפרעה.

הגדרת ה- DSM-IV את הפרעת נפש –
*"תסמונת (סינדרום) או דפוס התנהגותי או פסיכולוגי בעלת משמעות קלינית, המופיעה באדם וקשורה למצוקה (תסמין מכאיב) או מוגבלות (ליקוי בתחום תפקודי אחד או יותר) בהווה, או לסיכון מוגבר במידה משמעותית למוות, לכאב, לנכות או לאובדן חופש משמעותי.
*כמו כן, התסמונת… צריכה להיות יותר מתגובה צפויה ובעלת צידוק תרבותי לאירוע מסוים, כגון מות אדם אהוב. …
*וגם – היא צריכה להוות ביטוי לליקוי בתפקוד ההתנהגותי, הפסיכולוגי או הביולוגי של האדם. – ולכן: התנהגות חריגה (פוליטית, דתית או מינית) או קונפליקטים אחרים בין האדם לחברה אינם הפרעות נפש, אלא אם כן הסטייה או הקונפליקט הם תסמין (סימפטום) לליקוי תפקודי באדם, כמתואר לעיל

ל DSM IV יש 5 צירים (מאז ה DSM III שיצא ב 1980):
I- תסמונות קליניות.
II- הפרעות אישיות ופיגור.
III- מצב רפואי כללי
IV- בעיות פסיכו-חברתיות וסביבתיות (גורמי דחק בשנה האחרונה).
V- הערכת תפקוד כוללת (ציון על GAF)
אבחנה מלאה צריכה לכלול הן תיאור של ההפרעה המרכזית בציר I והן תיאור של הפרעת האישיות בציר II (בהנחה שיש לאדם הפרעות על 2 הצירים).
אדם יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר I
יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר II
יכול לקבל יותר מאבחנה אחת על ציר III

מהימנות ותוקף :
מהימנות – אם 2 צופים, צופים באותה תופעה – הם יסווגו אותה לאותה קטגוריה. אם לא – יש לנו בעיה בקריטריונים.
תקפות – היא המידה שבה כלי מדידה אכן מודד את מה שהוא אמור למדוד. כלי מדידה יכול להיות מהימן, אך לא תקף.
כל מהדורה חדשה של DSM שאפה לשפר את דיוק האבחנות במדריך (מהימנות), וכן להגדיל את יעילותו הקלינית והמדעית גם יחד (תוקף).

חידוש בולט מאז ה- DSM-III הוא מאמץ להשתמש רק באמות מידה (קריטריונים) "תפעוליות" (הגדרה אופראציונלית ולא תיאורטית) להגדרת ההפרעות השונות הכלולות במדריך. מוריד יסודות סובייקטיביים בתהליך האבחון, ומעלה מהימנות.

ה- DSM-IV מגדיר את כל הפרעות הנפש וגם את תת הסוגים של הפרעות-הנפש – זהו סיווג קטגורי על פי סימפטומים וסימנים.
סימפטומים –(תסמינים) מה שהמטופל מדווח עליו ( למשל: "אני מרגיש עצוב")
סימנים – הסקת מסקנות מתוך תצפית אובייקטיבית (למשל: "נראה שהמטופל מדבר באופן לא-רציונאלי").
על פי סימפטומים (תסמינים) וסימנים קובעים מהי התסמונת=סינדרום.
בעוד סימפטום הוא ביטוי מסוים אחד של ההפרעה, הסינדרום הוא ההפרעה עצמה.
סינדרום הינו קבוצה של סימפטומים וסימנים הנוטים להופיע יחד.
למשל – סימפטומים של ייאוש, הערכה עצמית ירודה והרהורי התאבדות, ייתכן שיובילו לאבחון סינדרום של "הפרעת דיכאון".

האבחון של ה- DSM-IV נעשה על פי מודל לא-תיאורטי, לא סיבתי. רק על בסיס סימנים נראים או סימפטומים מדווחים. המטרה: צמצום פירוש סובייקטיבי.

קטגוריות עיקריות של הפרעות ציר I :
כתוצאה מפגיעה מוחית, כתוצאה משימוש בחומרים, ללא מקור מוחי ידוע (פסיכולוגיות), הפרעות שמתעוררות בילדות ובהתבגרות (הפרעות למידה, הפרעות תקשורת, אוטיזם, הפרעת חרדת נטישה).
מושגים כללים הקשורים באבחנה:
קטגוריות "פח אשפה"- חולים שלא עונים בדיוק להגדרות הרשומות NOS.
תחלואה נלווית /קומורבידיות – אדם יכול לקבל אבחנה של שתי הפרעות או יותר.
אבחנה מבדלת – יש לשלול הפרעות אחרות, אשר עלולות להביא להתנהגות דומה.

מושגים שמשתמשים בהם לתיאור הפרעה ספציפית:
חריף (אקוטי)- חזק ו/ או קצר (עד שישה חודשים)
כרוני -ארוך טווח
קל/מתון/חמור- מושגים המתארים את חומרת ההפרעה.
נשנה recurrent או חולף episodic – מתייחס לחזרתיות של ההפרעה אצל אותו אדם.

היקף ההתנהגות החריגה: מונחים מרכזיים:
אפידמיולוגיה – חקר התפלגות המחלות באוכלוסיה
תפוצה – מקרים פעילים בזמן נתון.
תחלואה – שיעור הופעה של המחלה, מדד לסיכון לחלות.
תפוצה במהלך החיים – השיעור הכולל של בני-אדם חיים באוכלוסיה מסוימת שאי-פעם לקו בהפרעה.

למה צריך את האבחנות?
תקשורת "מקוצרת" – במקום לספר על רשימת הסימפטומים שהחולה סובל מהם, אנו יכולים להתייחס לסינדרום (תסמונת) – מערך של סימפטומים שמופיע יחד.
דרכי טיפול: אבחנה טובה עוזרת לבחור טיפול נכון.
אטיולוגיה ופרוגנוזה: אם אדע מה האבחנה, זה יכול אולי להגיד לי משהו לגבי האטיולוגיה ולגבי פרוגנוזה – סיכויי החלמה.
אפשור תשלום ע"י צד שלישי: הטיפול באנשים עם הפרעות פסיכולוגיות משולם היום ע"י גורמים כמו: חברות ביטוח, קופות-חולים, וכו'. והם דורשים לקבל אבחון של הפציינט.
מחקר: ע"י קיבוץ אנשים בעלי אותם סימפטומים, האבחון מאפשר לחוקרים ללמוד מה יש לסימפטומים האלה במשותף – מבחינת אטיולוגיה, פרוגנוזה, ומבחינת דרכי-טיפול.

בעיית התיוג
אבחנה זו תווית. אדם הוא הרבה יותר מהאבחנה שלו. מקבעת- סותמת את הגולל על חיפוש אפשרויות נוספות.משפיע על ציפיות המטפלים ועל ציפיות האדם מעצמו "הנבואה שמגשימה את עצמה". דחייה חברתית של חולי-נפש לשעבר. טעויות באבחון- אשפוז בטעות.

לסיכום:מדובר תמיד בהערכה, בהשערות וכמעט אף פעם לא במסקנות. אין בדיקה שמוכיחה משהו בלי עוררין. קביעת אבחנה פסיכולוגית יכולה להיות תהליך מתמשך, המתרחש בד בבד עם מאמצי הטיפול ולא רק לפניהם.
דרכים שונות להגדרת פסיכופתולוגיה

אפשר לנסות ולהגדיר התנהגות חריגה בדרכים שונות:
בדרך הסטטיסטית – מי שמחוץ לנורמה, מעל או מתחת סטיית תקן מסוימת. האם גם הגאון הוא לא נורמאלי?
הגדרה תרבותית –ביחס לתרבות שבה הוא חי.
הגדרה דתית – אדם לא נורמאלי אינו מקשיב לחוקי הדת.
מודל רפואי – סיבה אורגנית לפגיעה תפקודית – בעיה במוח, בחומרים במוח או בעיה אורגנית של חלקים במוח.

מודלים פסיכולוגיים:
מודל התנהגותי התנהגות פתולוגית נלמדת דרך התניות.
מודל התנהגותי-קוגניטיבי – מוסיף על המודל התנהגותי: דרכי-חשיבה לא-מסתגלות לפתולוגיה.
מודל הומניסטי – תנאים בסיסים פגומים שלא מאפשרים להגיע למימוש עצמי.
מודל פסיכודינמי – התפתחות לא תקינה בשלבים הפסיכו-סקסואליים שקשורים לקונפליקטים כמו התסביך האדיפאלי. מתחים בין דרישות המציאות לבין התפקוד בה מתווכים על ידי האגו. קונפליקטים פנימיים בין האגו לאיד ולסופר אגו מפעילים לחצים על תפקודו של הפרט.
***כל אחת מהגישות הללו היא לגיטימית.

מודל פסיכיאטרי של ה- DSM-IV- התפיסה האבחנתית של ה- DSM-IVנעשית על בסיס סימפטומים נראים או מדווחים ולכן לא קשורה ישירות לאחת מהתפיסות השונות של אבנורמליות.

פרק 15 – הערכה קלינית
טיפול מתחיל בהערכה קלינית. נעשית בכדי להשיג הבנה עמוקה של המטופל, בסופה מגבשים פורמולציה דינמית "תמונה דינמית" DYNAMIC FORMULATION: הגדרה, שדרכה המטפל או המאבחן מנסה לתאר את מבנה האישיות של האדם על תחושותיו, מנגנוני ההגנה שלו, הפרוגנוזה שלו והאטיולוגיה של הבעיה (כ-10 שורות). במטרה ליצור תמונה כוללת של אפיוני אותו אדם מעבר לאבחנה שהיא קטגורית ביותר.

שיטות הערכה: משלבים את הנתונים שאספנו, כדי ליצור "פורמולציה דינמית".
1. ראיון קליני
2. מבחנים פסיכולוגיים – כולל: *מבחני אינטליגנציה *מבחנים של העולם הפנימי – הנחלקים ל:
מבחנים השלכתיים ומבחנים אובייקטיביים.
3. בדיקות נירולוגיות, אם נדרש.
4. שלילת היבטים רפואיים, שיכולים להסביר את הבעיה, אם נדרש.
5. הערכה התנהגותית.
1. ראיון קליני: *בארץ לרוב משתמשים בראיון חצי מובנה או בראיון פתוח.
לרוב מתחילים מהראיון מתוך חשיבות לראות את האדם ולא כרשימה של נתונים.
דגש על קשר טוב בין הפציינט למרואיין (רפורט= זיקה RAPPORT ).
טווח הראיון הקליני:
ראיון מובנה: interview schedule – תוכנית ראיון, מתכונת ראיון מובנית ומתוקננת (יש סטנדרטים של תשובות לשאלות). הראיון הקליני המובנה להפרעות ציר I DSM מספק פורמט ראיון מסתעף branching, שמאפשר למראיין לחקור יותר כשזה נדרש ולעבור הלאה לשאלות שמתייחסות לדיאגנוזה שונה. חיסרון- לא תמיד הולכים עם האדם אלא עם הראיון ואז אולי מפספסים משהו אישי וייחודי של אותו אדם. יתרון- תקשורת בין קלינאים, מהימן, סריקה מקיפה.

ראיון פתוח: שאלות לא קבועות מראש, המראיין מתמקד במה שהוא מוצא לנכון ומה שהמרואיין מעלה. זה ראיון יותר יצירתי, ספונטאני. יתרון גמיש בהשוואה לראיונות המובנים.
בעיות עם מהימנות ותוקף הראיון הפתוח:
1. בגלל שהראיון ספונטאני, יש בעיה של "מהימנות בין שופטים" (אין סטנדרטים לתשובות לשאלות).
2. יכולים להיות גם יותר פספוסים. דברים שהמראיין יכול לפספס מבחינת סימפטומים. הראיון המובנה לעומתו מכיל סקירה מקיפה של התסמינים.

השלב הבא בהערכה
2. מבחנים פסיכולוגים:
1. מבחני משכל: וכסלר לילדים/ מבוגרים הוא הכי נפוץ (נותן מידע גם על מבנים רגשיים).
2. מבחנים של העולם הפנימי:
א. מבחנים השלכתיים: PROJECTIVE TESTS : TAT, ציור (HTP) , רורשך, השלמת משפטים.
ההנחה היא שאדם משליך את הדינמיקה הפנימית שלו על גירויים עמומים ולא מובנים.
למבחנים השלכתים יש נורמות – איך אנשים בד"כ מגיבים לגירויים, וזה מאפשר לנו לזהות תגובות שסוטות מהנורמות.
ב. מבחנים אובייקטיביים: מבחנים מובנים – מבוססים על שאלונים/ סולמות דירוג MMPI-II.

3 מבחנים נוריולוגיים: האם יש פגיעה נירולוגית-אורגנית שיכולה להסביר היבטים רגשיים.
פסיכולוגים לרוב משתמשים לפחות בשלב ראשון בבנדר-גשטלט [מבחן פסיכו-נוירולוגי] הביצוע יכול לרמז על נזק במוח. לבדיקות MRI , CT ודומות להן שולחים רק במצבים נדירים.

4. בדיקות רפואיות: במקרה הצורך. לשלול היבטים רפואיים. דיכאון למשל יכול לנבוע מתפקוד לקוי של בלוטת התריס.
פסיכולוג שמעריך פציינט על פי רוב משתמש בבטרייה הפסיכולוגית שכוללת 5 מבחנים:
ווכסלר, בנדר, רורשך, TAT, HTP. (יש שמוסיפים את ה MMPI-II).
כביל בבית משפט: ווכסלר, MMPI, רורשך בשל השיטה של אקסנר EXNER.

וכסלר. [WAIS-R, 1981] נותן מידע מפורט על התפקוד האינטלקטואלי. *מהימנות ותוקף גבוהים יחסית.
מורכב מ- 11 תתי-מבחנים מתקבל ציון IQ כללי, המורכב מ- 2 ציונים: 1. IQ וורבלי 2. IQ ביצועי
מבחנים מילוליים:
ידיעות- עושרו העולמי "מאיזה כיוון זורחת השמש?" / שליפה מזיכרון מטווח ארוך.
זכירת ספרות: כמו משחק סיימון. ראים אם הוא יכול לזכור ולחזור על מס' צלילי (פריטים) +-7. (דוג'- זוכר טוב יותר בסדר הפוך- אוהב אתגרים).
חשבון-שאלות חשבון מילוליות.
הבנה- "למה מכבסים בגדים?"
צד שווה-"מה דומה בין אנייה למשאית?"

מבחנים ביצועיים:
השלמת תמונות- "מה חסר בתמונת הצפרדע?" / האם מבדיל עיקר לתפל, מאפשר להסיק על יכולות למידה. פערים רגשיים- פעם הצליחה ופעם לא, בוחנים דפוס כישלונות ומשערי את מקורו.
סידור תמונות-
קוביות- כמו פזל תלת ממדי, לסדר קוביות ע"פ תרשים ובודקים כמה זמן.
הרכבת צורות:כמו פזל שצריך להרכיב, הנבדק לא יודע מה יצא.
סימן מספר- מבחן פקידותי, להתאים צורה למספר.

מבחני השלמת – משפטים.
מורכבים מהתחלות של משפטים, שהנבדק מתבקש להשלים(לילדים, למתבגרים, למבוגרים). דוג'- ילד טוב תמיד____________. למעשה הם קצת יותר מובנים ממבחני השלכה אחרים (בשל השימוש במילים מכוונות). מוגבל בזמן, כך שייתכן ויענה דברים מהלא-מודע (וכך נלמד על עולמו הפנימי.
*הפרשנות סובייקטיבית ולא מהימנה. אין נורמות פרשניות.

כלי נוסף להערכה: תצפית קלינית בהתנהגות חשובה מאוד.
3. הערכה התנהגותית
כשמתקבל מישהו לבי"ח: עורכים רישום קצר, תיאור אובייקטיבי של ההופעה החיצונית שלו וההתנהגות. כל תקופה מסוימת עורכים תצפיות מפורטות יותר, הכוללות מידע על היגיינה אישית, התנהגותו הרגשית, הרהורי-שווא או הזיות, חרדה, התנהגות מינית, נטיות לתוקפנות או להתאבדות, וכו'.
דוגמא ל"תיאור הופעה והתנהגות"
דן, בן ה- 38, נראה כפי גילו. מראהו צנום וגובהו ממוצע. הוא מסודר בהופעתו… באופן כללי דן נראה מתוח, הוא מישיר מבט לסירוגין, עמדתו אינה יציבה ולחיצת ידו רפה. כשמספר על חייו ובעיותיו, ניכרים התרגשות וכאב, עד שלעיתים קשה להבינו – הינו קטוע ולא מרוכז. …דיבורו איטי יחסית. בתכנים בולט צמצום ודלות.. האפקט דיספורי, מתוח, מצומצם, תואם. הוא מעורר אמפתיה למצבו ורצון לעזור לו.. דן שיתף פעולה באופן מלא. גם כשהתקשה מול מטלה, השתדל מאוד לבצע 'נכון, או 'לפתור' במילותיו, מה שדרש מננו להפעיל ריכוז רב, ולפעמים היה נראה שמתקשה להפסיק, כאילו נתקע.. כמו-כן, נראה עסוק במהות הטסטים, מה 'מראים' עליו וכיצד באים לעזור לו, ונראה ששאלה סמויה היא האם ייצא לו משהו מזה שמשתף פעולה.

שילוב נתוני ההערכה
בבי"ח או במרפאה – עורכים ישיבת-צוות: פסיכולוג קליני, פסיכיאטר, עובד סוציאלי, אחות פסיכיאטרית, וכו' עוברים על המידע שאספו, לגבש תמונה, להבין סתירות בממצאים. לפעמים מסכימים על קביעת אבחנה זמנית לחולה, ומכניסים שינויים במהלך הטיפול.
הערכה קלינית, פורמולציה דינמית, ואבחנה מתקבלות רק אחרי כל תהליך הערכה וגם אז הן רק בגדר השערה שממשיכים לבדוק אותה לאורך זמן.

פרק 4 – הפרעות דחק
סוגי לחץ: תסכולים – חוסר סיפוק בעבודה/ משבר – סביב גירושין טראומטיים/ קונפליקטים – אני לא יודעת מה להחליט / "לחצים"- אני רוצה להספיק/ להצליח בלימודים.

הגדרה ללחץ- "מצב שבו הכוחות של אדם, המשאבים שלו, הם פחות מדרישות הגירוי (דרישות הסיטואציה)".
למשל: שינויים מהירים בחיים – מגדילים דחק – כי יש מאיתנו דרישות חדשות.
2 סוגי דחק: דחק שלילי: מחלה, גירושים, סקאדים. דחק חיובי: חתונה, לידה.
*הדחק יימדד ע"פ מיד שיבושו את התפקוד.
משקלו של דחק במצבים פסיכופתולוגיים:
"מודל דיאתזה – דחק": [פרק 3]Diathesis -stress models
דיאתזה = פראדספוזיציה, מוכנות (נטייה מראש), פוטנציאל.
דחק = הלחץ, מה שיכול להוציא את הדיאתזה מהכוח לפועל.
ע"מ שתיווצר כל הפרעה נפשית צריכה להיות גם דיאתזה וגם דחק (טריגר) כך שהבעיה שקיימת בפוטנציאל תהפוך למציאות. (אישה עם נטייה לדיכאון, אשר נפטר מישהו קרוב לה).
*קיימת שאלה, האם מודל זה נכון בכל מצב, או שעם דחק מספיק חזק לא צריך בכלל דיאתזה?
[למשל: "מחקר בית-הסוהר של זימברדו 1971" הדגים את "כוחו של המצב" השפעת דחק, ללא דיאטזה].
כל המשתתפים נבדקו ונמצאו כיציבים ובריאים בנפשם. החוקרים נאלצו להפסיק אותו לאחר 6 ימים – בגלל מצב ה"אסירים" – הופיעו בהם שורה של סימפטומים פתולוגיים – דיכאון, בכי בלתי נשלט.
ובכ"ז – ידוע שקיימת סובייקטיביות בתפיסת הדחק.
דבר שגורם דחק לאדם אחד הוא עניין של מה בכך לאדם אחר.
סיבולת דחק – STRESS TOLERANCE: מונח המציין את יכולתו של אדם לשאת דחק בלי שייפגע קשה. כשההסתגלות לקויה, תסכול או לחץ הקל ביותר עלולים לגרום דחק קשה ביותר.

מרכיבים המשפיעים על עצמת הדחק: ככל שהמרכיבים הבאים דומיננטיים יותר כך הדחק גדול יותר:
1. ככל שהגורם נתפס בעיננו כמשמעותי יותר. (דחק ממות בן זוג אחרי שנים- מהלחצים הגדולים ביותר).
2. ככל שנמשך זמן רב יותר. (מצבים קשים ומתמשכים בחיים- אישה שמטפלת שנים בבעל חולה).
3. אם גורם הדחק אינו מבודד. (בבת-אחת, יוצר דחק יותר חמור מאם היו קורים בנפרד).
4. קטסטרופיזציה של התוצאה. (תפיסה של המצב כאסון-"אם יפטרו אותי, איך אסתכל לאנשים בעיניים").
5. כשאין תפיסת שליטה על הדחק.
6. ככל שגורם הדחק מתקרב. (מועד הניתוח).
7. ככל שהמעורבות האישית בגורם הדחק גדולה יותר. קיים מודל שמנסה להסביר מי נפגע מהדחק בעקבות אירוע מסוים ובאיזו מידה. זהו "מודל מעגלי הפגיעה". גוג'- באירוע ירי מי שנמצא בסיכון להיפגע מהדחק הם אלו שנפגעו מהירי, אחריהם אלו שהיו אתם במגרש, אחריהם שהיו בב"הס וכך הלאה.
8. היעדר תמיכות חיצוניות-אישיות או חומריות- יכולות לחזק גורם דחק ולהחליש יכולת התמודדות.
9. לאלו מתווספת הדיאטזה (הפגיעויות הקיימות של האדם) ו"סיבולת הדחק" של האדם.