שינה והפרעות שינה בילדות

פרק 1: מבוא לחקר השינה – הגדרה, מבנה, תפקיד ושיטות מדידה
הגדרת השינה
אחת ההגדרות ההתנהגותיות המקובלות לשינה היא זו המגדירה אותה כהתנהגות החוזרת ומתאפיינת בשלוש תופעות עיקריות:
1. ירידה במודעות ובאינטראקציה עם הסביבה.
2. ירידה בתנועתיות ובפעילות השרירים.
3. העדר מוחלט, או הפחתה משמעותית, של התנהגות רצונית.
השינה אינה העדר ערנות כפשוטו: המוח אינו נח בשינה אלא פעיל באופן ייחודי. במהלך השינה ממשיך המוח לעבד, במידה מסוימת, גירויים מהסביבה. עיבוד זה מתבטא למשל, בתגובות התנהגותיות ופיזיולוגיות שונות, ואפילו בתוכן החלום.
מבנה השינה
מבנה (אדריכלות) השינה מתייחס לשלבי השינה שניתן לזהות באמצעות מעקב פוליסומנוגרפי, הנערך במעבדת שינה, הבודק את גלי המוח, תנועות העיניים ומתח השרירים. מעקב זה מאפשר לעשות הבחנה ראשונית בין שנת REM לבין שנת NREM, המתאפיין בפעילות נמוכה יחסית של המוח, שבמהלכה ממשיכים השרירים לעבוד.
ניתן לחלק את שנת NREM לארבעה שלבים עיקריים:
שלב 1 – שלב המעבר לשינה המתאפיין בגלי מוח אלפא בעלי עוצמה נמוכה (גובה גל נמוך) ותדירות איטית (תכיפות גלים נמוכה) ביחס לערות. בשלב זה, קצב הלב יורד, המתח בשרירים פוחת ועשויות להופיע תנועות עיניים מעגליות ואיטיות. החשיבה נעשית פחות מבוקרת והתגובתיות פוחתת. לעיתים מופיעות מעין הזיות דמויות חלומות המכונות "הזיות היפנגוגיות", ועשויות להופיע תנועות שרירים פתאומיות ובלתי רצוניות. בתוך דקות מתחילים גלי תטא שתדירותם 4-7 הרץ להשתלב בגלי אלפא. שלב זה נמשך לרוב בין 30 שניות ל-5 דקות.
שלב 2 – שלב זה מאופיין בהיעלמות גלי אלפא ובהופעת גלי תטא – שינה שטחית, שקל מאוד להקיץ ממנה. שלב זה נמשך בפעם הראשונה בין 5 ל-25 דקות, ומתאפיין בשתי תופעות ייחודיות:
א. כישורי השינה – האצות רגעיות של תדר גלי המוח.
ב. קומפלקס K – גל פתאומי, קצרצר, המתאפיין בעלייה משמעותית למדי בגובה הגל ובירידה בולטת לאחר מכן.
שלבים 3 ו-4 – שלבי השינה העמוקה (SWS) המאופיינים בגלי מוח בעלי תדירות נמוכה. הנשימה נעשית איטית וסדירה מאוד וקשה להעיר את הישן, גם כאשר נשמעים רעשים מסביב. השלב הראשוני של שינה זו נמשך בין 30 ל – 45 דקות.
שנת REM (שנת חלום, שינה פרדוכסלית) – מתאפיינת בתנועות עיניים מהירות, ישנה ירידה משמעותית במתח השרירים המובילה למעין שיתוק זמני של שרירים רבים בגוף,. גלי המוח האופייניים לשלב זה הם גלי תטא בשילוב עם גלי אלפא (בדומה לשלב 1 של השינה או הערות). הנשימה וקצב הלב נעשים בלתי סדירים. שלב זה במחזור השינה הראשון נמשך אצל אדם בוגר כ-5 דקות.
מחזורי ערות ושינה
המחזור האולטרדיאני הוא מחזור שינה הכולל את כל חמשת השלבים והא נמשך לרוב בין 90-110 דקות, כאשר בסיום כל מחזור מופיעה יקיצה קצרצרה. השליש הראשון של הלילה מתאפיין בדומיננטיות של שלבי שינה עמוקים SWS, בעוד שהשליש האחרון עשיר יותר בשנת REM. משך הזמן והתזמון של כל אחד משלבי השינה יכול להיות מושפע מגורמים שונים.
מחזורי השינה והערות מווסתים באמצעות שני תהליכים הפועלים במקביל:
תהליכים הומיאוסטטיים המווסתים את משך השינה ועומקה – השינה מווסתת הומיאו סטטית מבחינה זו שחסך שינה מגביר את הצורך לישון ואף מאריך את משך השינה. בנוסף, רמת הערנות או הישנוניות שאנו חשים בכל רגע נתון במהלך היממה, נקבעת באופן חלקי ע"י משך זמן השינה האחרון ואיכותו, ומשך העירות שחלף מאז הקמנו.
מקצב צירקאדיאני – שעונים ביולוגיים פנימיים, הנמצאים בגרעין העל כיאזמטי SCN ואחראים למחזור של שינה ערות על פני היממה. זהו דפוס מעגלי של 24 שעות, המותאם למחזור האור – חושך, ומביא לכך שאנו ישנים בלילה וערים ביום. בתוך מחזור זה קיימים שני פרקי זמן של ישנוניות מרבית (אמצע הלילה ושעות אחה"צ המאוחרות) ושני פרקי זמן של ערנות מרבית (מוקדם בבוקר ובערב). במידה ויוסרו רמזי האור – חושך מסביבתנו, ישתבש המחזור הצירקאדיאני, ושיבוש זה עלול להוביל להפרעות שינה. בהעדר רמזי אור וחושך, השעון הפנימי שלנו קרוב יותר ל-25 שעות. בנוסף, שנתם של תינוקות מתאפיינת במספר מחזורי שינה וערות על פני היממה. מכאן ניתן ללמוד, כי לשעון הביולוגי הפנימי, ולסינכרוניזציה שלו עם הרמזים הסביבתיים החיצוניים, דרוש זמן להתפתח. ישנם מחקרים המצביעים על מרכיב גנטי חשוב המשפיע על השעון הפנימי וקובע את ההעדפה – "ציפורי לילה" או "טיפוס בוקר".
תפקיד השינה
חסך שינה מוחלט בבעלי חיים – קשר ישיר בין חסך שינה מוחלט למוות. במחקרים שבדקו חסך שינה ממושך אצל חולדות, הממצאים העידו באופן ברור על פגיעה בחולדות הניסוי: חלקן מתו, אחרות נראו חולות וחלשות ולאחר המוות נמצאו פגיעות פיזיולוגיות שונות. בנוסף, בעודן בחיים, נמצאה עלייה בהוצאת האנרגיה, ירידה במשקל למרות הגדלת כמות המזון שצרכו, שינויים בפרווה (דבלול), הגדלה של בלוטת האדרנל ועוד. סיבת המוות העיקרית הייתה ירידה קיצונית בחום הגוף עקב שיבוש בפעולתה של מערכת בקרת הטמפרטורה בגוף. מכאן, ניתן ללמוד שהשינה חיונית לוויסות הסביבה הפנימית של האורגניזם וליציבותה. ללא שינה יוצאות המערכות הפנימיות משיווי משקל, מה שעלול להסתיים במוות.
חסך שינה מוחלט בבני אדם – הנער וספר הגינס. הנער שנשאר ער במשך 11 יום, אף על פי שהיה קשה להחזיקו ער, במשך הימים הוא תפקד בצורה סבירה לחלוטין, ולבד ממקרים ספורים שבהם הופיעו הזיות קלות, לא נצפה אצלו שינוי רגשי משמעותי. כאשר הוא חזר לישון, הוא ישן בלילה הראשון כ – 14 שעות, משך שינה שלאחריה נראה היה כי חזר לחלוטין לתפקודו הרגיל.
ישנה השפעה משמעותית על התפקוד הפסיכומוטורי (נפש ותנועות הגוף), הקוגניטיבי ועל המצב רוח. חסך שינה פוגע ברמת הערנות של האדם, הוא פוגם ביכולת הקשב והריכוז, ובתהליכים קוגניטיביים מורכבים יותר כגון קבלת החלטות, תפקודי זיכרון, יכולת הסקה לוגית, חשבון, זיהוי צורות ועיבוד מילולי מורכב.
ההשפעות של חסך שינה על התפקוד עשויות להשתנות כתוצאה מפעולתם של משתנים נוספים:
1. מאפיינים של המשימות הנבדקות – ככל שהמשימה ממושכת יותר ומונוטונית יותר, הפגיעה גדולה יותר.
2. מאפיינים של הנבדק – מוטיבציה, מאפייני שינה וכדומה.
3. מאפיינים מצביים (רעש, טמפרטורה) והשפעות של מחזור השינה הצירקאדיאני (משך זמן הערות וכמות השינה שקדם לניסוי.
רוב המבוגרים הצעירים הישנים בממוצע כ-8 שעות, יכולים לסבול הפחתה של 2-3 שעות שינה לאורך זמן מבלי שתפקודם יפגע באופן משמעותי, ומבלי שיתעורר אצלם צורך להשלים את שעות השינה החסרות. הפגיעה בתפקוד ובערנות מתרחשת כאשר מפחיתים את מספר שעות השינה, לחמש שעות או פחות ביממה לאורך מספר שבועות. בקרב ילדים, אפילו הפחתה של שעת שינה אחת ביממה, במשך מספר ימים, עלולה להוביל לירידה מסוימת בתפקוד הנוירו-התנהגותי.
השפעות חסך שינה על מצב רוח. בני אדם חסוכי שינה נעשים עצבניים, רגשניים וחשדניים. סף התסכול שלהם נעשה נמוך יותר, ויש עלייה בתחושות של מתח, חרדה ובלבול. במחקר מטה אנליזה, שכלל 56 מאמרים, נבדקו ההשפעות של חסך שינה על ביצוע ועל מצב הרוח. הממצאים הראו כי מצב הרוח פגיע יותר לחסך שינה מאשר התפקוד הקוגניטיבי או המוטורי, וכי לחסך שינה חלקי לטווח ארוך, השפעות משמעותיות יותר על מצב הרוח, מאשר לחסך שינה מוחלט לטווח ארוך.

השפעת חסך שינה מלא על התפקוד השפעת חסך שינה חלקי על התפקוד השפעת חסך שינה סלקטיבי על התפקוד
לא ישנים בכלל במשך מספר ימים קיצור שעות השינה לפחות מ-5 שעות מניעת שלב שינה ספציפי, ללא הפחתת משך השינה
פסיכומוטורי – זמן תגובה איטי יותר, דיס אוריינטציה (קשר עין יד).
קוגניטיבי – קשיים בריכוז.
מצב רוח – עצבנות, תסכול, חשדנות, אימפולסיביות וחוסר סובלנות.
ההשפעה היא בעיקר התנהגותית, לא נמצאו השפעות פיזיולוגיות בלתי הפיכות. ההשפעה עצמה תלויה במאפייני המשימה, הסביבה והנבדק. ככל שהמשימה מונוטונית יותר, מורכבת ולא מוכרת – חסך השינה ישפיע יותר. ב-5 שעות שינה ישנה פגיעה בתפקוד, בעיקר במצב הרוח. בעוד ש-6 שעות שינה גם אין אינן מספיקות. ישנה השפעה מצטברת – רמת הפגיעה עולה לאורך זמן. אין פגיעה בתפקוד. משך השינה הוא הקובע ולא שלב מסוים בה. לאחר חסך בשנת REM או SWS – חל פיצוי באותו שלב – יותר אפיזודות ויותר ארוכות, השלבים האחרים מתקצרים.
מאמר 1 – principles and practice of sleep medicine""
מחקרי חסך שינה יכולים ללמד אותנו על תפקידה של השינה בכך שבוחנים אילו תגובות פיזולוגיות ויכולות התנהגותיות נפגעו לאחר תקופות שונות ללא שינה. לדוגמה, נמצא כי ככל שחסך השינה היה ארוך יותר, ההשפעה על ביצוע וזמן ביצוע פסיכומוטורי הייתה משמעותית יותר, מכאן ניתן להסיק, שלשינה יש תפקיד בביצוע פסיכומוטורי.
הבעיות המתודולוגיות המאפיינות מחקרי חסך שינה:
1. היות ומדובר בסוג של ניסוי בו הן החוקר והן הנחקר יודעים מה הנושא הנחקר וגם על הדרך בה הוא נחקר, כתוצאה מכך המוטיבציה של השניים, עלולה להשפיע במידה רבה על תוצאות המחקר – במיוחד בתחום ההתנהגותי והסובייקטיבי.
2. במחקרי חסך שינה בבעלי חיים ישנו גורם הלחץ, העלול להוות הסבר חלופי לשינה, ולכן בעייתי להסיק ממחקרים אלו מסקנות. על מנת להחזיק את החיה ערה, הניסוי כלל פעילויות עבורה שכללו תנועה, קוגניציה, אור – חושך ועוד שעלולים להוות הסבר חלופי לממצאים.
3. סביבת הניסוי עצמה רחוקה מלהיות דומה לסביבה בשיגרה המציאותית. קשה להאמין כי ניתן ליצור סביבה מלאכותית התכלול את כל הפרמטרים המתקיימים במציאות.
חסך שינה השפיע על מצבי רוח משתנים: אי שקט, עצבנות, רוגז, תסכול, חשדנות, חוסר סובלנות אימפולסיביות ועוד. בנוסף, חסך שינה גרם לקשיים בריכוז והביא לקושי בביצוע מטלות קוגניטיביות, בעיקר במטלות מורכבות יותר.
תיאוריות על תפקיד השינה
לפי תיאורית השיקום, לשינה תפקיד מחדש (משקם). כלומר, במהלך השינה מתרחשים תהליכים פיזיולוגיים המשקמים ומחדשים את הגוף ואת המוח. על פי גישה זו, שנת NREM חיונית בעיקר לחידוש רקמות הגוף, בעוד ששנת REM חיונית לחידוש רקמות המוח. ההוכחה לכך היא, שרוב בני האדם הולכים לישון עייפים, וקמים עם כוחות מחודשים. תמיכה עקיפה נוספת, לתפקידה של שנת NREM בשיקום הגוף, היא העלייה בכמות SWS בעקבות חסף בשינה והעובדה שהורמון הגדילה, האחראי לצמיחתו הפיזית של הילד, מופרש במהלכה.
לפי תיאורית שימור האנרגיה, השינה היא זמן למנוחה כפויה ושימור אנרגיה. קיים קשר הדוק בין זמן השינה הכולל במהלך היממה לבין קצב חילוף החומרים בגוף. כלומר, מנוחת השרירים בשינה משמרת אנרגיה; חיות השורפות אנרגיה בקצב מהיר (קצב מטבוליזם גבוה) ישנות יותר, מאחר והן זקוקות יותר לשימור האנרגיה המתאפשר בזמן מנוחת השרירים.בעלי חיים שלהם מערכת ויסות עצמית של טמפרטורת הגוף (יונקים ועופות) מראים SWS – מאחר והם משתמשים באנרגיה רבה יותר לשמירה על חום גופם, בעוד בעלי חיים בעלי דם קר לא מראים דפוסים ברורים של SWS.
לפי תיאורית ההסתגלות, השינה היא התנהגות המגבירה הישרדות. עמדה זו תואמת את הגישה האבולוציונית – הסתגלותית הרואה בשינה אינסטינקט, כלומר התנהגות מולדת, בעלת מאפיינים ייחודיים למין, המאפשרת הישרדות.
לפי תיאורית הלמידה, לשינה תפקיד חשוב בלמידה ובזכירה, ובעיקר בגיבוש של זיכרונות חדשים. כמות שנת REM גדלה במהלך תקופות של למידת משימה חדשה, בעוד הזכירה של משימה זו תהיה נמוכה כאשר נמנעת שנת REM. בנוסף, בשנת REM המוח מגיע לרמת פעילות גבוהה ביותר, שלעיתים אף עולה על פעילותו בזמן ערות.
מאמר 2 – "הצורך בשנת חלום"
מה קורה כאשר מונעים מנבדקים שנת חלום. שנת החלום משמשת מעין "שער לערות"…..