10563 – הפרעת קשב והיפראקטיביות
2017 ב'

ממ"ן 14
שאלה 1.
א. אבחון הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (Attention Deficit / Hyperactivity Disorder – ADHD) הינה תהליך כולל ומקיף שבמהלכו נבדקים מגוון היבטים הקשורים לחייו ולתפקודו של הנבדק. במאמרם של קרן, מנור וטיאנו (2001) מובא מקרהו של ק' – ילד שהופנה לטיפולם בהיותו בן שנה וחצי. ניתן ללמוד ממקרהו של ק', שהדחיפה לביצוע תהליך האבחון יכולה לבוא מכיוון ההורים או מכיוון איש מקצוע שרואה את הילד מלבד ההורים, במקרה של ק' אחות טיפת חלב. עוד ניתן ללמוד, כי האבחון של ילד בגיל הרך מתבצע באופן כוללני וכולל גם התייחסות למהלך ההיריון והלידה, למצב המשפחתי ולקשר של הפעוט עם הוריו, זאת לצד התייחסות לאופי התינוק או הפעוט, לצורת תפקודו ביום-יום, להתפתחותו המוטורית והשפתית ועוד. נוסף על כך, (…)
ב. בתור התחלה, אמליץ לאם על אבחון משולב שיכלול גם מבחן לתפקוד מתמשך כדוגמת TOVA (test of variables of attention) וגם הערכה רפואית, ראיון ועוד. זאת משום שעל מנת לאבחן הפרעת קשב והיפראקטיביות, ADHD, יש צורך באבחון מקיף כולל, ולא רק בדרך אבחון אחת כגון ראיון או מבחן תפקוד מתמשך כדוגמת TOVA (היימן, 2016). אבחון מקיף וכולל יכול לכלול הערכה רפואית, ראיונות, מבחני תפקוד מתמשך, שאלונים, מבחנים נוירופסיכולוגיים וכן הדמיה של המוח באמצעים טכנולוגיים שונים (היימן, 2016). החשיבות בהערכה מגוונת היא גבוהה, שכן יש לשלול הפרעות נוספות נלוות או דומות לADHD. מנור, סבר וויצמן (1999) מציינים כי האבחנה הקלינית הינה מהותית, בעיקר משום שהיא משמשת אבחנה מבדלת מהפרעות אחרות המחייבות טיפול שונה מאשר הטיפול בADHD. אמליץ לאם לבצע את ההערכות והאבחונים כמה שיותר מהר, משום שה אבחנה צריכה להתבצע מוקדם ככל האפשר על מנת להתאים טיפול מדויק וכן על מנת לנסות למנוע את התפתחותה של ההפרעה ושל בעיות הנלוות אליה (היימן, 2016). אחת הדרכים לאבחן ADHD היא שימוש בשאלוני התפתחות. שאלונים אלו נבנו על סמך הקריטריונים של ה-DSM לאבחון ADHD וממלאים אותם הילד המאובחן, הוריו ומוריו. האבחון המקובל של ADHD ובפרט השימוש בשאלוני התפתחות טומן בחובו כמה חסרונות, ביניהם קבלת מידע סובייקטיבי בלבד וכן קבלת מידע ממקורות חיצוניים לילד ולא מהילד עצמו. בהתאם לכך, ההיבט העיקרי הנמדד בשאלונים הוא פעילות היתר שכן הוא יותר נגלה לעין על ידי הסביבה לעומת ההפרעה בקשב. לעומת ההערכות האחרות, מבחני התפקוד המתמשך (continuous performance test – CPT) כגון מבחן TOVA עליו שמעה האם מספקים מענה לבעיות הללו, שכן הם בוחנים ישירות את תפקודו של הילד ללא גורמים מתווכים ומאפשרים בחינה אובייקטיבית הן של פעילות היתר והאימפולסיביות הן של ההפרעה בקשב (מנור, סבר וויצמן, 1999). מבחני התפקוד המתמשך מתבצעים בעזרת מחשב, המודד את זמן התגובה של הילד לגירוי ויזואלי על המסך, כאשר ישנם גירויים מסיחים נוספים. ישנם מגוון מבחני CPT כגון שיטת האבחון של גורדון, מבחן TOVA ומבחן CPT של קונרס. מבין בדיקות ה-CPT, מבחני TOVA מאופיינים בייחודיות שהופכת את המבחן לאמין במיוחד. בבדיקה זו לא נעשה שימוש בעכבר או במקלדת אלא בלחיצה על מתג זערורי (microswitch), דבר שתורם לדיוק במדידת זמן התגובה (היימן, 2016). כמו כן, לא נעשה שימוש באותיות או במספרים כך שנמנע בלבול בין הפרעת קשב לבין ליקוי למידה. דבר נוסף התורם לייחודיותה של בדיקת TOVA טמון בכך שבתוך ניתוח התוצאות כלולה גם ההשוואה לנורמות המותאמות לגיל ולמין הנבדק. על כן אמליץ לאם הנ"ל שכאשר היא הולכת לאבחון המקיף, שמבחן התפקוד המתמשך אליו היא תבקש הפניה אכן יהיה מבחן TOVA. אדגיש ואומר לה, כי מבחני תפקוד מתמשך ובכללם TOVA לא יכולים להיות מדד יחיד לאבחון הפרעת ADHD. יש לבצע אבחון מקיף וכוללני של מגוון בדיקות, על מנת להעריך בצורה המדויקת ביותר את ההפרעה (מנור, סבר וויצמן, 1999).

שאלה 2.
אחת הדרכים לשיפור התנהגות של ילדים עם ADHD היא מתן טיפול התנהגותי. הטיפול ההתנהגותי נשען על עיקרון של המרת התנהגות קיימת בלתי רצויה להתנהגות רצויה, באמצעות חיזוק התנהגות הרצויה והכחדת ההתנהגות הבלתי רצויה. מטרתו של הטיפול ההתנהגותי הוא לספק לילד חוויות הצלחה ולהקנות לו כלים לתפקוד תקין כמצופה מבני גילו (Pelham & Fabiano, 2000 אצל היימן, 2016). הטיפול ההתנהגותי מתבצע בכמה שלבים, כאשר בשלב הראשון המטפל בונה תכנית התערבות שבה מוגדרת ההתנהגות שאותה רוצים לשנות, מוגדרים תחומי ההצלחה והכישלון של הילד וכן נעשה זיהוי של המשתנים הרגשיים והקוגניטיביים שמסייעים ושמכשילים אותו. כך לדוגמה, (…)

שאלה 3.
א. וובסטר-סטראטון וריד (Webster-Stratton & Reid, 2011) מטילים ספק ביעילות הטיפול התרופתי לילדים בגיל טרום בית-הספר. אחד הממצאים אותם הם מביאים במאמרם המטיל ספק ביעילות הטיפול הוא העובדה כי הורים ונותני שירות רבים מסתייגים משימוש בתרופות בילדים מתחת לגיל 7 משום חששם מפני עיכוב בצמיחת השלד (Henderson & Fischer, 1995 אצל Webster-Stratton & Reid, 2011). ממצא נוסף הגורם להטלת ספק ביעילות הטיפול התרופתי מדווח כי ילדים שניתן להם מרשם לתרופות, מילאו אחר המרשם במשך חודש או חודשיים בלבד (Sherman & Hertzig, 1991 אצל Webster-Stratton & Reid, 2011). ממצא שלישי שמביאים מחברי המאמר המטיל ספק ביעילות הטיפול התרופתי הוא ממצא המדווח כי עבור 20% עד 30% מהילדים עם ADHD הטיפול התרופתי אינו אפקטיבי (Swanson et al., 1995 אצל Webster-Stratton & Reid, 2011). 4/4
ב. וובסטר-סטראטון וריד ( Webster-Stratton & Reid, 2011) הפעילו תכנית התערבות בתחום ההתנהגותי והרגשי להורים ולילדים בגיל הרך. תכנית ההתערבות כללה את השתתפותם של 99 ילדים עם ADHD שעברו סינון ונבדקה התאמתם למחקר. הילדים חולקו לשתי קבוצות, עם ההתערבות של תכנית Incredible Years (IY) (49 ילדים) ובלי התערבות התכנית (50 ילדים). תוצאות לאחר הטיפול נאספו מ-48 מתוך 49 המשפחות שהשתתפו בתכנית ההתערבות ומ-48 מתוך 50 המשפחות בקבוצת הביקורת שהמתינו לתכנית. המשתתפים גויסו דרך מורים ויועצי בית-הספר, מרפאות ילדים, מומחים לבריאות הנפש ודרך פרסומים להורים. תכנית ההתערבות להורים כללה מפגשים שבועיים בני שעתיים במשך 20 שבועות, בקבוצות קטנות של 6 משפחות. התכנית התמקדה במידע אקדמי, התמדה, אימון רגשי וחברתי, ביסוס שגרת יום ניתנת ידועה מראש, וכיצד לסייע לילדים בפתרון בעיות. הוצגו קטעים קצרים של ילדים עם ADHD במטרה ללמד את ההורים מהי התגובה שתהיה האפקטיבית ביותר מול מצבו של הילד. התכנית לילדים התקיימה במתכונת דומה וכללה ציות לחוקי קבוצה, זיהוי רגשות, פתרון בעיות, התמודדות עם כעס, כישורי חברות ועבודת צוות. בכל שעתיים של מפגש היו שלושה מעגלים קצרים ושלוש או ארבע פעילויות מובנות שבמהלכן המטפלים עודדו התנהגויות בין-אישיות וכישורים חברתיים בעזרת שיטות אימון. 6/6
ג. מהמחקר של וובסטר-סטראטון וריד ( Webster-Stratton & Reid, 2011) עולה כי (…)

שאלה 4.
א. ליברנז ועמיתים (Liebrenz et al., 2014) ערכו מחקר איכותני שבו נבדקו תפיסותיהם של מבוגרים עם ADHD המכורים לטבק בנוגע לעישון סיגריות. מניתוח המידע שנאסף במהלך הראיונות שערכו החוקרים לנבדקי המחקר עולה כי (…)
ב. לאור הממצאים המלמדים כי העישון מהווה עבור רבים מהנחקרים מעין תרופה לסימפטומים של ההפרעה, דעתי היא כי צריך לספק להם חלופה הולמת לעישון שתסייע להם 'לרפא' את התסמינים אותם הם רוצים לשפר. יש ללמד אותם דרכי שליטה ושיפור (…)
ביבליוגרפיה 9/10

היימן, ט' (2016). הפרעת קשב והיפראקטיביות. רעננה: הוצאת האוניברסיטה הפתוחה.
לופי, ד' (2002). שילוב טכניקות התנהגותיות וטיפול באמצעות משחק בטיפול בילדים עם קשיי קשב וריכוז. סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 17 (1), 34-25.
מנור, א', סבר, י' וויצמן, א' (1999). הבדיקה המחשבית כעזר אבחוני – TOVA – כלי נוסף באבחון הפרעות בקשב ובריכוז (ADHD). הרפואה, 136, 815-812.
קרן, מ', מנור, א' וטיאנו, ש' (2001). הפרעת קשב וריכוז בגיל הרך: אפיוניה הייחודיים ומהלכה מינקות ועד גיל הגן. הרפואה, 140, 1024-1021.
Liebrenz, M., Frei, A., Fisher, C. E., Gamma, A., Buadze, A., & Eich, D. (2004). Adult attention-deficit/hyperactivity disorder and nicotine use: A qualitative study of patient perceptions. BMC Psychiatry, 14 (141), 38-58.
Webster-Straton, C. H., Reid, J. M., & Beauchaine, T. (2001). Combining parent and child training for young children with ADHD. Journal of Clinic Child & Adolescent Psychology, 40 (2), 191-203.

מיטל
ממן מצוין 96
בהצלחה במבחן ובהמשך דרכך.
דפנה